LAMPIRAN 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

( INFORMED CONSENT )

Hubungan Lama Terpapar dan Jarak Mata Ke Monitor Komputer Terhadap Kejadian Gejala Computer Vision Syndrome Pada Pegawai Adhya

Tirta Batam (ATB)

Dengan hormat,

Saya adalah mahasiswa S1 Kedokteran di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Batam. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu syarat memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan lama terpapar dan jarak mata ke monitor computer terhadap kejadian gejala computer vision syndrome pada pegawai Adhya Tirta Batam (ATB).

Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Saudara/i untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Jika saudara/i bersedia menjadi responden, silahkan Saudara/i mengisi formulir ini dan saya mohon kesediaan Saudara/I untuk mengisi lembar kuesioner saya dengan jujur apa adanya.

Nama Responden :

Usia :

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang dilaksanakan oleh saudari:

Nama : Yuri Amelia

NIM : 61111003

Batam, ……………Oktober 2014

( )

LAMPIRAN II

KUESIONER

Tanggal :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Lama bekerja di ATB :

No. Telp/HP :

Pilihlah jawaban dengan memberi tanda lingkaran pada jawaban yang menurut

anda sesuai dan jawablah pertanyaan dibawah ini dengan sejujurnya.

1. Apakah anda menggunakan lensa kontak?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah anda mengalami gangguan mata seperti sulit berkedip?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah anda sedang mengalami sakit pada mata?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah anda pernah menjalani operasi mata?

a. Ya

b. Tidak

Lanjutan

5. Apakah anda mengalami gejala-gejala seperti dibawah ini pada saat atau

setelah anda menggunakan komputer? (Boleh lebih dari satu jawaban)

a. Mata terasa lelah dan tegang

b. Mata terasa kering

c. Penglihatan kabur

d. Sakit Kepala

e. Sakit pada tengkuk dan atau punggung

f. Peka terhadap cahaya (silau)

g. Penglihatan Ganda

6. Berapa jam rata-rata anda menggunakan komputer dalam sehari?

a. ≥ 4 Jam ( Lebih dari/sama dengan 4 jam )

b. < 4 Jam ( Kurang dari 4 jam )

7. Berapakah kira-kira jarak mata anda dengan monitor komputer?

a. ≥ 50 cm ( Lebih dari/sama dengan 50 cm )

b. < 50 cm ( Kurang dari 50 cm )

8. Pernahkah anda datang ke dokter spesialis mata yang menyatakan bahwa

gejala yang anda rasakan adalah akibat dari penggunaan komputer?

a. Ya

b. Tidak

9. Apakah anda memakai kacamata?

a. Ya ( Jawab Pertanyaan 10 dan 11)

b. Tidak ( Tinggalkan Pertanyaan 10 dan 11)

10. Berapakah ukuran kacamata saat ini?

a. Kanan : ………………………..

b. Kiri : ………………………..

11. Apakah ada perubahan ukuran kacamata dalam 1 tahun terakhir?

a. Ya (kanan: ……………….. Kiri: …………………)

b. Tidak

12. Tandai dengan 1 (satu) garis vertikal pada garis berikut ini untuk

menggambarkan bagaimana yang anda rasakan pada saat atau setelah

menggunakan komputer?

a. Mata Lelah

b. Sakit kepala

c. Sakit tengkuk dan atau punggung