LUKA BAKAR

FISIOTERAPI PADA LUKA BAKAR

OlehDRS. Soeparman SSTFT

Materi Kuliah IntegumentProgram D3 Fisioterapi UPNPendahuluanLuka bakar termasuk jenis luka karena panas atau dingin yang berlebihan, mengenai kulit epidermis, dermis bahkan jaringan sub dermis. Dapat terjadi komplikasi berupa infeksi bahkan pernapasan. Penyembuhan dapat meninggalkan deformitas, berupa kontraktur jaringan, sehingga terjadi limitasi fungsional. Disinilah fisioterapi berperan termasuk dalam mengatasi kontraktur dan gangguan fungsi.PENYEBAB LUKA BAKARApi CairanBahan KimiaSengatan ListrikRadiasiLaserSUHU DAN KERUSAKAN JARINGANDi bawah suhu 44 C jaringan tidak akan rusak jika tidak terlalu lama.Pada susu 44-51 C sel akan akan mati dalam waktu pendek.Di atas 51 C jaringan akan rusak dalam waktu sangat singkat ANATOMI KULIT

KLASIFIKASI LUKA BAKAR1. Superficial burn2. Superficial Partial-thickness burn3. Deep Partial-thickness burn4. Full-thickness burn5. Subdermal burn1. SUPERFICIAL BURNHanya lapisan epidermis yang mengalami kerusakan seperti terkena sinar matahari.Kulit merah atau eritema akibat kerusakan epidermal dan iritasi dermal tetapi tidak terjadi cidera, jadi sisi epidermal yg rusak terjadi proses aktif utk melepaskannya.Tidak ada Blister, tetapi nampak sedikit edema..Penyembuhan bisa spontan dan tidak meninggalkan scar (jaringan parut).

Superficial burn

2. SUPERFICIAL PARTIAL THICKNESS BURNKerusakan seluruh epidermis dan sedikit lapisan atas dermis.Ditandai dengan blister pada area terbakar dan hanya sedikit nampak edema.Penyembuhan akan lebih cepat jika jaringan yg rusak diangkat serta menggunakan antibiotik dalam waktu 7-21 hr.Mungkin terjadi perubahan warna kulit karena kerusakan melanocytes tetapi scar minimal 7- 21 hr

Superficial Partial-thickness burn

3. DEEP PARTIAL THICKNESSKerusakan terjadi pada seluruh jaringan epidermis dan dermis, bahkan nerve ending, hair follicles, dan sweat glands ikut rusak. Lapisan dermal nampak campuran merah atau putih seperti lilin. Merah karena hemoglobin yang terhenti, dan putih pada kerusakan dermis yg lebih dalam.Jika ditekan kapiler akan lambat terisi kembali. Edema agak moderat karena kerusakan jaringan vaskuler dimana terdapat cairan plasma. Deep Partial-thickness burn

Deep partial.Sebagian besar cairan akan hilang karena kerusakan jaringan dan vaskuler.Sangat nyeri karena tidak semua nerve ending rusak.Penyembuhan akan terjadi scar dan epiteleisasi.Umumnya akan sembuh dalam 3-5 mg jika tidak infeksi.Konsekuensinya akan timbul keloid (scar hypertrophic).Full-thickness burn

4. FULL THICKNESS BURNSemua lapisan epidermis dan dermis rusak ditambah lapisan lemak dibawah kulit ikut rusak.Jaringan yang mati (Eschar) menutupi seluruh luka, kering dan tidak lentur, akibat koagulasi dari plasma dan necrotic sel.Hair follicle juga rusak total rambut gampang tercabut.Seluruh ujung syaraf juga rusak sehingga anastesia. Tetapi masih ada nyeri karena kerusakan sebagian jaringan sekitarnya.

Lanjut.Problem yg besar adalah kerusakan sistem vaskuler perifer, yang karakteristiknya dalam 24 jam terjadi komplit oklusi sehingga ada tanda edema. Tetapi karena eschar tidak elastik edema yg terbentuk diarea luka menyebabkan kompresi jaringan dibawahnya, dan hal ini cenderung terjadi oklusi dan kemungkinan jaringan nekrosis. Oleh karena itu escharotomy perlu dilakukan untuk memperbaiki vaskularisasi.

Lanjut.Jika escharotomy sukses akan segera memperbaiki aliran darah perifer, yang akan ditunjukkan adanya pulsa normal, suhu kulit, adanya sensasi, dan gerakan di distal luka.Resiko infeksi meningkat karena kurangnya jaringan yang mampu hidup dan sejumlah eschar.Penyembuhan, tidak ada bagian tersedia untuk epitelisasi, dan mungkin skin graft perlu didiskusikan.

5. SUBDERMAL BURNKerusakan komplit pada epidermal dan dermal bisa turun ke jaringan sub kutan seperti otot, bahkan tulang.Kejadian itu mungkin bila panas langsung mengenai kulit terlalu lama apakah dari api, air panas ataupun listrik.Tindakan bedah menjadi perlu untuk mengembalikan beberapa fungsi yang masih mungkin.DERAJAT LUKA BAKARAda dua faktor yang menentukan seriusnya luka :1. Luasnya area (% dari total bodi)2. Dalamnya area luka bakar.Pulaski dan Tennison, mengembangkan the rule of nine, dan Lund and Browder mengubah prosentase permukaan kulit pada anak.

RULE OF NINE

Surface area burned for various ages

Continued.PT=Partial Thickness FT=Full Thickness

Continued..

PATHOLOGICAL CHANGES WITH BURNSSHOCKDefinition of shock : The inability of the circulatory system to meet the needs of tissues for oxygen and nutrients and the removal of their metabolites' (Dietzman and Lillehei 1968; cited by Settle 1986).Ketidakmampuan sistem peredaran darah untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrisi dan hilangnya metabolit (produk metabolisme khususnya katabolisme) '(Dietzman dan Lillehei 1968; dikutip oleh Settle 1986).Syok dapat berlangsung selama 2-3 hari, dan lebih lama pada orang tua.Dalam beberapa menit pada luka bakar, edema terkumpul di bawah kawasan yang rusak, akibat peningkatan permeabilitas kapiler dari jaringan yang terkena.Akibatnya kehilangan protein dan elektrolit dari darah.

Perubahan utama pd shock adalahBerkuranganya volume plasma - hipovolemiaPeningkatan rasio sel darah merah thd plasma di pembuluh darah - yang mengakibatkan peningkatan viskositas darah dan memperlambat sirkulasiPengurangan curah jantungPeningkatan denyut jantung.Selama tahap ini bahaya utama adalah dari paru edema, oklusi arteri, gagal jantung, gagal ginjal, gagal hati, dan kerusakan permanen otak dan organ vital.Kerusakan paru karena panas Kerusakan paru akan dihasilkan dari inhalasi uap, atau dari api yg dipicu bahan bakar / campuran gas oksigen di udara. Cedera pada alveoli akan disebabkan oleh menghirup korosif dan asap beracun dirilis sebagai produk pembakaran.Mungkin sulit untuk mendiagnosa cedera tersebut saat pasien pertama datang dan penyelidikan lebih lanjut diperlukan.Tingkat Carboxyhaemoglobin (COHb) naik pada pasien dengan menghirup asap dan tingkat COHb darahdapat digunakan dalam diagnosis. Tingkat COHb naik lebih dari 15% pada 3 jam setelah kejadian, bukti yang kuat menghirup asap.HipoksiaHipoksia dapat disebabkan oleh kerusakan alveolar, menyebabkan insufisiensi ventilasi, penurunan sirkulasi dan mengurangnya transportasi oksigen (COHb). Apabila PaO2, kurang dari 10 kPa maka terinspirasi konsentrasi oksigen hanya 50% dan sugestif adanya cedera inhalasi.EDEMA MUKOSASaluran napas akan mengalami edema mukosa di bronkus, sputum karbon dan kemungkinan perdarahan atau ulserasi dari lapisan bronkial. Untuk menemukan bukti diagnostik ini sebuah bronkoskopi dapat dilakukan.

Tak satu pun dari perubahan fisiologis di atas akan memberikan gambaran perubahan dari X-ray normal bidang paru-paru pada periode pasca-luka bakar awal, sehingga sinar-X tidak ada nilai di diagnosis awal bagi cedera inhalasi.KOMPLIKASI LUKA BAKARInfeksi ( staphylococus aureus dan pseudomonas aeruginosa yang resisten terhadap antibiotic).Pulmonary complication (jika terjadi kebakaran di ruang tertutup)Metabolic complication (perubahan fisiologi dan biomekanik setelah luka bakar)

Continued.

Continued

Complications of burns cont.Heart problemsInhalation injuriesPneumoniaAdult respiratory distress syndrome - ARDS (shock lung)Infection of the wound siteInfection of the urinary tractSepticaemiaRenal and liver failureJoint effusion and periarticular swellingCalcification of periarticular tissuesContraction of scar tissue causing joint deformityPsychological trauma to the patientEschar Removal

Kulit terbakar menjadi crusted = keras berkerak dan kasar. Jika dibiarkan tidak diobati mulai terpisah pada 3-4 minggu.Setelah luka bakar superfisial kulit sembuh.Tetapi pada luka bakar yang lebih dalam, jaringan yang terkena membutuhkan pencangkokan kulit atau skin graft.Healing and ReconstructionSetelah luka bakar superfisial, penyembuhan kulit dan bisa normal.Setelah luka bakar yang telah menghancurkan epidermis, ada jaringan parut. Selama beberapa minggu ini jaringan dapat menjadi kontraktur dan terikat ke bawah atau mungkin memiliki pertumbuhan berlebihan seperti terjadinya jaringan parut keloid.Di mana ada kehancuran dari kulit, pasien mengalami penyambungan dan rekonstruksi bedah, yang mungkin memakan waktu berbulan-bulan. Dalam kasus anak-anak mungkin harus episode operasi sehingga perlu beberapa tahun.PROGNOSIS OF THE BURNS PATIENTLuka bakar yang terjadi pada usia di atas 60 th dan di bawah 5 th, prognosisnya jelek.Semakin besar total luas permukaan luka bakar, semakin buruk prognosis. Rumus untuk mengukur hasil adalah: persentase kesempatan untuk bertahan hidup = [100 - (umur dalam tahun + persentase TBSA)]. Sebagai contoh, 60 tahun dengan 30% TBSA memiliki kesempatan 10% untuk bertahan hidup [100 - (60 + 30)]. TBSA = total burn surface areaResuscitationPenggantian cairan yang diberikan selama 36 jam periode (dari terjadinya luka bakar, bukan waktu kedatangan di rumah sakit).Volume plasma yang diperlukan oleh pasien luka bakar berkaitan dengan TBSA dan ukuran pasien (Evans et al. 1952; dikutip oleh Settle 1986, p. 14). Cara menghitung volume cairan yang diperlukan untuk resusitasi, berikut Rumus yang digunakan (Muir dan Barclay 1962): ml plasma = 1/2TBSA x usia pasien.FASE PENYEMBUHAN LUKA BAKARInflamatory phaseProliferative phaseMaturation phase1. INFLAMATORY PHASEPertama pada jaringan yang masih hidup terjadi reaksi inflamasi utk persiapan penyembuhan melalui hemostatic, vascular, dan celluler. Mulai saat terjadinya cidera sampai 3-hari, karakteristiknya kemerahan, edema, panas, nyeri dan berkurangnya ROM. (range of motion)Prosesnya : - Rupture pembuluh darah- Dinding pembuluh darah konstriksi utk mengurangi aliran darah- Fibrin membentuk koagulasi utk mempertahankan cairan tubuh, dan melindungi sel dibawahnya.

InflamatorySetelah vasokonstriksi berakhir dalam 3-5 menit, selanjutnya :- Vasodilatasi utk meningkatkan aliran darah pd area tsb.-Terjadi peningkatan permiabilitas dinding pembuluh darah, akibatnya cairan plasma menembus keluar dan terjadilah edema.-Leokosit infiltrasi ke area luka dan mulai membersihkan jaringan yg terkontaminasi. .2. PROLIFERATIVE PHASERe-epitelisasi terjadi pada permukaan luka.Di bagian dalam, fibroblast bermigrasi dan proliferasi. Fibroblast adalah sel yang mensintese scartissue.Colagen mulai teratur sepanjang area lukaSepanjang colagen terbentuk jaringan granulasi ( tersusun dari fibroblast, macrofags, dan pembuluh darah).Jika terlalu berlebihan jaringan granulasi cenderung terjadi hypertrophic scar. Proliferation phase.Selama fase proliferasi, terjadi kontraksi pada luka. Dan ini proses aktif dimana tubuh mencoba menutup luka yang kehilangan jaringan. Kemampuan kontraksi tergantung dari jumlah kulit yg tersedia disekitar luka. 3. MATURATION PHASEMeskipun luka telah tertutup jaringan epitel, tetapi proses remodeling dari scar masih berlangsung hingga 2 th.Scar yang terbentuk selama fase proliferasi akan meluas dengan banyak sel, pembuluh darah, dan serabut kolagen yg masih belum teratur.Selama fase maturasi, fibroblast berkurang, vaskularisasi berkurang, akibatnya menurunkan metabolisme, dan terjadi remodeling colagen, menjadi pararel dan membentuk ikatan yg kuat.Rasio perusakan dan pembentukan kolagen ditentukan oleh tipe scar. MANAJEMEN LUKA BAKARTujuan utama :1. Mempertahankan saluran napas tetap berfungsi.2. Mencegah cyanosis, shock, hemorhage3. Menetapkan data pasien dan jumlah area luka bakar.4. Mencegah berkurangnya cairan tubuh.5. Membersihkan luka.6. Mengukur nyeri7. Mencegah komplikasi paru, jantung .Initial managementTindakan :1. Bawa segera ke tempat yg mempunyai fasilitas memadai.2. Jika luka terjadi di muka atau dada, mungkin perlu pasang alat bantu pernapasan.3. Penyebab luka bakar dicatat (api, cairan, kimia, listrik)4. Mulai asesmen dg menggunakan rule of nine5. Semua pakain yang terbakar diangkat, dan pasang infus intravena utk menambah cairan tubuh. 6. Setelah tiba di pusat pelayanan luka bakar (burn center), mulailah dengan membersihkan luka bisa dengan hydrotherapy (whirlpool, suhu air 37-40 C (98-104 F).Initial management.Debridemen (mengankat kulit yg rusak, jaringan yang mati), utk mencegah infeksi dan merangsang vaskularisasi. Disini fisioterapi terlibat dlm hydrotherapy (bak mandi). 8. Latihan aktif dan pasif bisa dilakukan selama dalam bak mandi utk mempertahankan ROM.Setelah pasien diangkat dari bak mandi diberikan obat topikal dan pakaian dipakai lagi. Obat topikal harus diangkat dan diganti setiap mandi atau 2 kali sehari.Pakaian jangan terbuat dari bahan yg lengket, kalau perlu diberi pading kapas, dan verban elastic. Initial management.Manfat dari pakaian :1. Menahan antimicrobial agents terhadap luka.2. Mengurangi cairan yang hilang.3. Melindungi luka.TOPICAL MEDICATIONSilver sulfadiazin, anti bacterial agents.Sulfamilon, antibacterial agentsSilver nitrate, anticeptic germicideBacitracin/polysporin, againt gram positive organismeFuracin, antibacterian creamGaramycin, antibiotic used gainst gram-negativeTravase/Elase, Enzymatic debriding agents, no antibacterial agents.

SURGICAL MANAGEMENTEksisi utk mengangkat eschar.Menutup luka dengan beberapa tipe skin graft :1. Autograft, diambil dari kulit sendiri.2. Allograft atau Homograft, diambil dari species yg sama (biasanya dari kadaver yg disimpan di bank kulit).Surgical.3. A xenograft, disebut juga a heterograft, diambil dari species lain (babi).4. Disamping graft, ada juga split.a. graft, tanpa vaskulerb. split, dengan vaskulerSkin Graft

Skin flap

ASESMEN FISIOTERAPIAsesmen termasuk :- kedalaman luka bakar- jumlah total permukaan yg terbakar- kemampuan bergerak

ROM mungkin terbatas karena :- edema- restrictive eschar- pain.

Pt assess continued..Riwayat pasien dan famili..Lain-lain termasuk kekuatan otot, ambulasi, fungsional. Penyembuhan luka adalah proses berlangsung terus, karena itu dimonitor setiap hari, termasuk perubahan kulit, ROM, integritas. GOAL SETTINGLuka harus bersih agar memperbaiki luka dan mempercepat penyembuhan dan graft nya Minimal terjadinya kontraktur pada scar.Minimal terjadinya komplikasi paru.Endurance kardiovaskuler kembali ke kondisi sebeblum luka bakar.Kekuatan otot cukup normalAmbulasi dengan bebas tanpa ketergantunganFungsi ADL independentMinimal scaringPHYSIOTHERAPY TREATMENTTentukan area yg terbakar.Kendalikan pembentukan edema.Cegah kontraktur Dorong lakukan latihan gerakCegah scar contracture melalui, splinting, posisitioning, dan latihan.Latihan ambulasi untuk mengurangi dampak bed rest..Setelah luka tertutup, massage dan terapi kompres, dapat meminimalkan scar kontraktur. .SPLINTINGIndikasi:1. Pencegahan contracture.2. Mempertahankan ROM .3. Koreksi contractur4. Melindungi sendi atau tendon.Splint harus dirancang agar mudah pemakainnya, melepasnya dan membersihkannya, tidak ada tekanan yg menonjol, sehingga mudah di cek setiap hari. POSITIONING AND SPLINTINGJOINTCOMMON DEFORMITYMOTION TO BE STRESSEDAnterior neckFlexionHyperexntensionShoulder-AxillaAdd and internal rotationAbd, flexion, external rotationElbowFlexion and pronationExtension and supinationHandClaw handWrist extension, MCP flexion, PIP and DIP extension, thumb abd.Hip and groinFlexion and AddAll motion, espsecialy hip extension and abd.KneeFlexionExtensionAnklePlantar flexionAll motion, especialy dorsiflexionACTIVE AND PASSIVE EXERCISEMelibatkan bagian-bagian tubuh semua sendi termasuk yang luka bakar.Harus dimulai sejak hari pertama datangDilakukan dua atu tiga kali sehari.Kesempatan yg bagus saat ganti pakaian, bisa sambil mengontrol luka.Jika kasus dg skin graft, latihan di area luka dihentikan 3-5 hr menunggu lengket benar.Continued.Pasif dilakukan jika pasien tidak mampu menggerakkan sendiri sampai FUL ROM.PNF, Hold-relax, contract-relax dapat digunakan untuk stretching. Luka yg tertutup usahakan pakai bahan pelicin (lubrication)Setelah luka sembuh, dapat digunakan modalitas heating seperti parafin, ultrasound, untuk memperlunak jaringan.RESISTIVE EXERCISETerdiri dari isotonic, isokinetic, atau alat-alat lain. Prinsip latihan resisted utk meningkatkan kekuatan otot dan memperbaiki gerak.Modifikasi latihan berdasarkan kondisi luka.Jika telah masuk latihan strengthening dan endurance perlu kontral kardiovaskuler dan respirasi.AMBULATIONJika pasien graft, ambulasi menunggu petunjuk dokter sampai cukup aman(1-10) hari.Bila latihan jalan dimulai, tungkai harus menggunakan verban elastic dengan bentuk angka delapan, agar menopang graft serta membantu aliranJika tidak bisa toleransi dengan posisi tegak, lakukan dg standing table mengikuti hukum 15 atau rule of fivetin. (setiap 15 menit dinaikkan 15 derajat).MASSAGEDeep friction bermanfaat utk mengurangi scar contracture.Stretching dan latihan, pada immature scar tissue dapat dilakukan untuk mengurangi contracture dan koreksi.Effek deep friction menghilangkan scar tissue dengan cara mobilisasi kulit, dan melepaskan perlengketan.SCAR MANAGEMENTPenyembuhan luka yang normal (graft atau burn) nampak vascular, rata, dan lunak. Tetapi kadang-kadang dalam 3-6 bulan terjadi perubahan dramatis.Area luka yg sudah sembuh sedikit menonjol dan keras. Karena itu tekanan perlu dilakukan utk mempercepat maturasi dan mengurangi hypertrophic scar.PRESSURE DRESSINGElastic wraps, dapat digunakan untuk membantu vaskularisasi pada skin graft dan sisi donor agar dapat dikontroll edema dan scarring. Elastic wraps digunakan dalam bentuk :- pola angka 8 pd lower extremity- spiral wrap pd upper extremity- a circular wrap pd trunk.Continued.Tekanan (Pressure) dilakukan utk mengontrol hypertropic scaring dengan : (1) mempertipis dermis, (2) mengubah struktur biomekanik scar,(3) mengurangi aliran darah, (4) reorganisasi ikatan kolagen, (5) menurunkan kandungan air.Penggunaan tekanan menetap atau garmen lebih dari 25 mmHg akan mengurangi vaskularisasi, jumlah mucopolysacharides, penempatan collagen , dan melokalisir edema.Sebelum 6 bulan lamanya, respon terapi pressure akan bagus.

continuedTetapi jika masih nampak aktif yg ditunjukkan adanya kemerahan, sampai satu tahun masih bisa sukses. Pada umumnya jika luka sembuh dalam 14 hari tidak memerlukan pressure therapy, tetapi kalau sembuh lebih dari 14 hari maka indikasi pressure therapy.ContinuedAdherent elastic bandage (verban lengket), dapat digunakan di tangan dan jari.Tubular support bandage, khususnya utk anak-anak.Manufacture pressure garmen (several size), bisa digunakan 23 jam/hr sampai 12 - 18 bulan.Continued. Bagian tubuh yang tidak boleh mendapat tekanan seperti sternum, axila, mungkin perlu diganjal dari bahan terbuat dari bahan lunak ; silico elastomer, elastomer putty (dempul), dan dermal pads. Ini harus mudah diangkat dan dibersihkan setiap hari. Pressure diperlukan sampai scar mature, dimana scars pale (pucat), flat, dan soft.

HOME PROGRAMFokus latihan adalah stretching, massage pd area luka 2-3 kali/hari.Lakukan ADL sebisa mungkinJadwal splinting dan pressure harus dilanjutkan di rumah. Pasien dan keluarganya boleh mengenakan dan melepas sendiri.

Continued..Perawatan kulit yg tepat mungkin memerlukan sabun atau cream tertentu.Umumnya pilih yg netral tak mengandung perfume atau iritan lain.Moisturizing soap dapat digunakan setelah semua area sembuh.Cream yang mengandung alcohol jangan digunakan.ContinuedJika saat penyembuhan merasa gatal, jangan digaruk lebih baik ditepuk-tepuk. Mungkin bisa menggunakan cream, dan minum obat lebih.

TERIMAKASIH ATAS PERHATIANNYAReferencesStichelle H. Cameron, PT, OCS : PHYSICAT ACENTS IN REHABILITAIION FROM RESEARCH TO PRACTICE, Second Edition, Saunder, Elsevier 2003.Stuart B. Porter BSc : Tidy's Physiotherapy, Thirteenth Edition,BUTTERWORTH-HEINEMANN , Elsevier Science Limited, TORONTO 2003.Latchie Mc, G>R, FRCS and Lennox C.M.E, FRCS, : The Soft Tissues Trauma and Sport Injury, Butterworth Heineman, 1993.Susan B. OSullivan, EdD, PT, and Thomas J.Schmitz, PhD, PT :Pyhsical Rehabilitation Assessment and Treatment, F.Adavis Company, Philadelphia, 1994.