ESTABLISHED IN 1968====================================================================================================

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

1. Nama Lengkap : ____________________________________ Mr. Miss. Mrs2. Lahir di (kota) : _________________________ tgl _____ bln _____ th _______________________3. Alamat lengkap : ___________________________________________________________________

___________________________________tlp ______________________________4. Pendidikan Akhir : SD SMP SLA AKADEMI PERTI Lain-lain5. Pekerjaan Sekarang : ___________________________________________________________________6. Selama ini pernah ikuti kursus Bahasa Inggris di : ________________________________________________

Sampai level _______________ Alasan berhenti ________________________________________________7. Mengenal IEC dari : TEMAN/FAMILI SPANDUK PAPAN NAMA IKLAN

SUMBER LAIN : ____________________________________________________8. Alasan memilih IEC : TEMPATNYA STRATEGIS WAKTUNYA COCOK

ALSAN LAINYA : ____________________________________________________9. Nama orang tua : ____________________________________________________________________

No. Telp Yang mudah dihubungi : ___________________________ atau ______________________________10. Asal Sekolah : ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ Diisi dengan sesungguhnya,

______ _________________________FORM.PSB-1095-vt Tanggal Tanda Tangan & Nama Pendaftar

HARAP DIPERHATIKAN : Uang yang sudah dibayarkan tidak dapat diminta kembali

1. Nomor SC ____________________________________________________Kode kelas __________________2. Catatan pembayaran :- Uang pangkal : Rp. ____________________- Uang kursus : Rp. ____________________ Jumlah : Rp. ______________________________3. Dicatat di Buku PUPK tgl. _________________________ No. Urut _________________________________4. Dicatat di Buku INDUK tgl. ________________________ No. _____________________________________5. Keterangan Lain : _______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

______ ________________Tanggal Paraf & Nama

DIISI OLEH PETUGAS IEC

DIISI OLEH PENDAFTAR