BAB I

PENDAHULUAN

I.1. DEFINISI

Fraktur tulang mastoid adalah diskontinuitas tulang mastoid yang seringkali

terjadi akibat trauma. Mastoid merupakan tulang yang terdiri dari bagian yang

berselula atau bagian aerasi. Tulang ini dibatasi pada bagian anterior oleh fossa

kranialis media dan pada posterior oleh fossa kranialis posterior. Mastoid

merupakan bagian dari tulang temporal sehingga trauma pada tulang temporal akan

mengakibatkan cedera pada mastoid. Mastoid merupakan tulang yang dapat

melindungi struktur vital yang berada ditulang temporal dari mekanisme cedera.

Tulang temporal merupakan struktur tulang yang membentuk tulang kepala pada

bagian lateral dan juga merupakan bagian struktur yang membentuk basis cranii..

Fraktur tulang temporal adalah kelainan yang sering dikonsultasikan

pada spesialis THT (Telinga, Hidung, Tengorok) dalam keadaan darurat.

Pengetahuan tentang anatomi struktur vital dalam tulang temporal sangat penting

untuk mendiagnosa dan penanganan cedera dengan cepat dan tepat. Dengan

evaluasi yang tepat, pada trauma ini dapat diperhitungkan derajat keparahan dari

trauma yang terjadi dan dengan mngidentifikasi gejala-gejala yang timbul pada

telinga dapat diperkirakan adannya keterlibatan struktur vital yang cedera akibat

trauma tulang temporal.1,2,3,7

I.2. EPIDEMIOLOGI

Cedera pada tulang temporal mencapai angka kejadian yang berkisar 30%

sampai 70% kasus yang melibatkan trauma tumpul kepala. Sekitar 4% pasien

dengan cedera kepala mengalami fraktur dan 14% sampai 22% dari pasien tersebut

menderita fraktur tulang temporal. Kebanyakan fraktur yang terjadi bersifat

unilateral dengan laporan kasus fraktur temporal bilateral hanya sekitar 9% sampai

20% kasus. Paling sering terjadi pada orang dewasa dan pada anak-anak kasus ini

timbul dengan angka kejadian sekitar 8% sampai 22%. Meskipun langkah-langkah

1

keamanan seperti sabuk pengaman, airbag dan helm sepeda motor dapat membantu

mengurangi jumlah kecelakaan kendaraan yang mengakibatkan trauma kepala,

namun kecelakaan tetap menjadi menjadi penyebab yang paling umum terjadinya

cedera tulang temporal. Tiga penyebab tersering adalah kecelakaan dengan

kendaraan dan sepeda motor (45%), jatuh (32%) dan karena tindakan kekerasan

atau perampokan (11%). Luka tembakan pada kepala merupakan penyebab yang tidak sering

tetapi meningkatkan frekuensi kejadian trauma kepala dan lebih dari setengah pasien ini menderita

trauma intrakranial oleh karena itu trauma tulang temporal juga sering dikaitkan dengan terjadinya

cedera otak berat. Luka pada arteri karotis lebih sering meningkatkan angka kematian

dibandingkan pada trauma tumpul. Fraktur yang terjadi pada tulang temporal dapat

mengakibatkan fraktur yang melibatkan komponen penyusunnya yaitu salah satunya adalah

tulang mastoid. 1,3,10

2

BAB II

PEMBAHASAN

II.1. ANATOMI

Tulang temporal merupakan tulang yang membentuk cavum cranii

dan terletak pada aspek lateral, berbatasan dengan tulang parietal

dibagian superior, tulang sphenoid dibagian anterior dan tulang oksipital

dibagian posterior. Tulang temporal membentuk bagian tulang dari fossa

kranialis media dan fossa kranialis posterior serta berkontribusi dalam

membentuk basis cranii.1,4,10

Tulang temporal terbagi atas lima komponen tulang yaitu pars

squamosa, pars tympanica, styloid, mastoid, dan petrosus. Pars

squamosa merupakan bagian os temporal yang terletak dibagian superior

dan anterior dan terutama menyusun dinding lateral fossa kranialis

3

Gambar 1. Gambar dua sisi tulang temporal pada tulang tengkorak manusia. (A) Dilihat dari sisi anterior, (B) Dilihat dari sisi lateral (C) dilihat dari inferior, (D) Dilihat dari bagian dasar tulang.1

tengkorak.1

medial, pars squamosa juga berkontribusi dalam pembentukan atap

tulang dari meatus akustikus eksternus. Pars tympanica dari os temporal

membentuk meatus akustikus eksternus yang berfungsi untuk melindungi

membran timpani. Prosessus styloideus muncul pada pars timpani dan

memberikan tempat untuk melekatnya ligament stylohyoid dan

stylomandibular. Pars mastoid membentuk batas posterior dari os

temporal dan merupakan tulang yang memiliki banyak rongga-rongga

didalamnya yang disebut dengan mastoid cell , pars mastoid juga

merupakan tempat bermuaranya kanal fallopian, sinus sigmoid dan

ossicles. Pars petrous dari os temporal merupakan tulang yang berbentuk

piramida dan memiliki puncak yang terletak pada tulang basis cranium

diantara tulang sphenoid dan occipital. 1,4

Struktur vital yang berada di mastoid dan temporal merupakan struktur yang

berada ditelinga tengah. Di bagian inferior pars squamosa dari tulang temporal

terdapat struktur berupa membran timpani dan ossicula auditori. Bagian yang

paling sering mengalami keterlibatan pada fraktur adalah kapsula otik yaitu bagian

yang tepat di inferior dari struktur ini terdapat tulang-tulang pendengaran dan juga

4

Gambar 2. (A) Gambar tulang temporal kiri dilihat dari sisi lateral. Tulang skuamosa,styloid, dan mastoid yang terlihat. Garis bagian tympani, meatus akustikus eksternus dan tulang petrosa

adalah struktur inferior dan tidak terlihat dari pandangan lateral. (B) Gambar tulang temporal kiri dilihat dari sisi medial, struktu pars petrosa dapat terlihat dari aspek ini.1

A B

corda timpani (kanalis dari percabangan saraf fasialis). Selain itu struktur telinga

tengah juga dibentuk oleh pars tympanica dari tulang temporal pada bagian inferior,

struktur ini juga berbatasan langsung dengan membran timpani dan tulang-tulang

pendengaran. Pars mastoid dari tulang temporal merupakan tulang yang menyusun

dinding posterior dari telinga tengah pada tulang ini terdapat aditus yang

menghubungkan telinga tengah dengan rongga-rongga yang ada pada tulang

mastoid. Pars petrous tulang temporal berhubungan erat dengan struktur vital yang

berada pada telinga dalam yaitu koklea, kanalis semisirkularis dan meatus akustikus

internus (tempat muara dari nervus VII dan nervus VIII). Didalam tulang temporal

juga terdapat jalur dari saraf fasialis mulai dari kanalis akustikus internus, corda

timpani, hingga keluar melalui foramen stylomastoideus sehingga fraktur yang

terjadi dapat mengakibatkan kerusakan dari struktur vital tersebut dan memberikan

gejala yang sesuai dari stuktur yang terlibat cedera.4,8,11

II.2. ETIOLOGI

Cedera tulang temporal paling sering diakibatkan oleh trauma tumpul dan

sangat jarang oleh trauma tajam atau penetrasi yang kerusakan karena trauma ini

5

Gambar 3. (A) Struktur vital yang terdapat pada tulang temporal dilihat dari arah superior. (B) struktur vital dan perjlanan saraf fasialis pada tulang temporal dilihat dari arah anterior.11

A B

lebih parah. Trauma tumpul pada tulang temporal dapat disebabkan oleh

kecelakaan kendaraan bermotor (12%-47%), penganiayaan (10% -37%), jatuh

(16% -40%), trauma penetrasi biasanya diakibatkan oleh luka tembak (3%-33%).

Dengan perbaikan teknologi keselamatan mobil, kejadian patah tulang akibat

kecelakaan kendaraan bermotor dapat mengalami penurunan. Disisi lain,

peningkatan kasus cedera tulang temporal justru terjadi akibat kejahatan dan

kekerasan.3,6

II.3. KLASIFIKASI

Fraktur temporal secara klasik dibagi atas dua macam fraktur yaitu fraktur longitudinal

dengan angka kejadian sekitar 80% dari seluruh fraktur temporal dan fraktur tranversal dengan

angka kejadian 20% berdasarkan studi yang dilakukan pada tahun 1940. Fraktur longitudinal

terjadi akibat adanya trauma yang mengenai tulang temporoparietal dan struktur yang paling

sering terlibat antara lain membran timpani, atap dari telinga tengah dan bagian anterior dari apex

petrous. Sekitar 15-20% dapat melibatkan cedera pada saraf fasialis. Onset dari terjadinya paralisis

saraf fasialis biasanya timbul lambat, keterlibatan dari struktur seperti koklea dan vestibular

biasanya sangat jarang. Fraktur ini dapat berjalan dari anterior atau posterior (mastoid atau meatus

acusticus eksternus ) yang akan mengikuti bagian tulang yang paling lemah menuju koklea dan

kapsula labirin lalu membentuk garis fraktur petrosquamos yang berujung di anterior ke kapsula

otik serta dapat juga berakhir di dekat foramen spinosum atau pada air mastoid cell. Keterlibatan

dari struktur pada telinga tengah dapat menyebabkan hemotimpanum dan cedera ossicula

sehingga akan menghasilkan tuli konduktif.1,3,5,6,9,12

6

Fraktur transversal terjadi akibat adanya trauma yang mengenai tulang fronto-occipital yang

menghasilkan gaya sepanjang axis anterior-posterior dan menimbulkan garis fraktur yang tegak

lurus pada axis panjang piramid petrous. Garis fraktur berasal dari foramen magnum melalui

fossa posterior lalu ke piramid petrous termasuk ke kapsula otik dan fossa kranialis medial

sehingga sangat sering menimbulkan tuli sensorineural ataupun vertigo. Keterlibatan cedera saraf

fasialis lebih sering (50%) dibandingkan dari fraktur longitudinal. Kapsula otik dan meatus

acustikus internus seringkali terlibat cedera. Fraktur transversal biasanya menyebabkan

struktur koklea dan vestibular hancur, sehingga dapat mengakibatkan sensorineural

hearing loss (SNHL) dan vertigo yang berat. Intensitas vertigo akan berkurang

setelah 7-10 hari kemudian terus menurun selama 1-2 bulan berikutnya, dan hanya

menyisakan perasaan goyah yang berlangsung sekitar 3-6 bulan, sampai akhirnya

terjadi kompensasi.1,3,5,6,9,12

Tabel 1. Perbandingan fraktur longitudinal dan fraktur transversal.6

Gambaran Fraktur longitudinal Fraktur Transversal

Insiden 80% 20%

Mekanisme Trauma dari os temporal atau Trauma dari os frontal atau

7

Gambar 4. Garis fraktur longitudinal yang dapat terbentuk digambarkan pada garis hitam dan garis biru terhadap gambar.3

Gambar 5. Garis fraktur transversal yang dapat terbentuk digambarkan pada garis hitam dan garis merah terhadap gambar.3

parietal occipital

Otore CSF Sering Jarang

Perforasi membran

timpani

Sering Jarang

Kerusakan N.

Fascialis

20% ( Tidak menetap dan onset

lambat )

50% ( Berat, menetap dan onset

immediate )

Hearing loss Sering ( Tipe konduktif dan

sensorineural pada nada tinggi )

Sering ( Sensorineural atau

campuran )

Hemotimpanum Sering Jarang

Nistagmus Sering (Spontan, intensitas

rendah atau tergantung posisi )

Sering (Spontan, intensitas tinggi )

Otore Sering Jarang

Vertigo Sering ( kurang intens ) Sering ( lebih intens, terjadi pada

fase akut dengan disertai gejala

mual dan muntah )

Bagaimanapun sistem klasifikasi fraktur secara klasik ini jarang berdiri sendiri, sehingga

gejala dari kedua tipe fraktur tidak dapat membedakan apakah fraktur yang terjadi adalah fraktur

longitudinal atau transversal, telah dilaporkan bahwa 90% trauma tumpul pada temporal akan

mengakibatkan fraktur campuran dari kedua tipe fraktur klasik atau fraktur oblique. Sekarang ini,

dikembangkan sebuah kategori baru dalam klasifikasi fraktur temporal yang dibagi atas dua tipe

yaitu fraktur tulang temporal otic capsule sparing (OCS) dan otic capsule disruption (OCD).

Sistem klasifikasi ini ternyata memberikan korelasi yang lebih baik dengan klinis pasien. Fraktur

OCS lebih banyak terjadi (90%) dari pada OCD dan juga memiliki insidensi yang lebih tinggi

terhadap terjadinya kerusakan saraf fasialis (30-50%), SNHL, dan CSF leak (2-4 kali lebih tinggi

dbandingkan OCD ).3,6,12

8

Tabel 2. Perbandingan fraktur otic capsule sparing (OCS) dengan otic capsule disruption

(OCD).6

Gambaran OCS OCD

Insiden 95% 5%

Mekanisme Trauma tulang temporal atau

parietal

Trauma occipital

Jalur Pars squamosa os temporal,

dinding posterior dari meatus

acusticus eksternus, tulang

mastoid

Foramen magnum, kapsula otik,

pyramid petrous, foramen jugular,

foramen lacerum,

Kerusakan N.

Fascialis

Jarang Sering

Hearing loss Tipe konduktif atau campuran Tipe sensorineural

CSF leak Jarang 2-4 kali lebih sering

Dari tipe-tipe fraktur ini, keterlibatan fraktur mastoid sangatlah sering terjadi. Hal ini

dikarenakan tulang mastoid diyakini merupakan tulang yang berfungsi sebagai penyerap energi

trauma karena tulang ini terdiri dari rongga-rongga atau yang disebut air cell mastoid dan dalam

9

Gambar 6. Garis fraktur transversal yang dapat terbentuk digambarkan pada garis hijau garis fraktur longitudinal diwakili pada garis yang dibundari sedangkan garis fraktur

transversal pada garis fraktur yang diberkan garis bawah.3

beberapa literature menyebutkan istilah pneumatization. Dari hasil penelitian menyebutkan bahwa

dengan adanya efek absorsi energi trauma dari tulang mastoid maka fraktur yang terjadi akan

lebih ringan sehingga struktur-struktur vital yang terletak ditulang temporal dapat dilindungi.7

II.4. MANIFESTASI KLINIS

Pasien dengan fraktur tulang mastoid dapat dijumpai dengan otore, laserasi

pada bagian tulang temporal atau hematom serta memar pada mastoid (battle sign).

Secara umum, gejala yang ditimbulkan oleh fraktur tulang mastoid bergantung dari

kerusakan stuktur vital yang terlibat. Gejala subjektif dari penderita dapat berupa

penurunan pendengaran, vertigo, tinitus, autofoni, kelemahan otot-otot wajah atau

sekret pada telinga. Terjadinya gejala-gejala tersebut akan dijelaskan dibawah ini.1,5

1. Penurunan pendengaran.

Penurunan pendengaran adalah gejala yang paling sering didapatkan pada

fraktur tulang temporal. Beberapa studi menyebutkan bahwa lebih dari

setengah jumlah pasien fraktur tulang temporal yang mengalami penurunan

pendengaran. Penurunan pendengaran dapat disertai adanya tinitus, namun

ada atau tidaknya tinitus tidak mempengaruhi prognosis pasien. Derajat

parahnya penurunan pendengaran pada pasien sangat ditentukan dari

kekuatan trauma dan lokasi terjadinya garis fraktur. Pada fraktur transversal

yang melibatkan kapsula otik dan meatus acustikus internus akan

menyebabkan penurunan pendengaran yang bersifat sensorineural atau tuli

sensorineural, sedangkan pada fraktur longitudinal lebih sering

menyebabkan gangguaan berupa tuli konduksi atau tuli campuran. Dislokasi

dari sendi incudostapedial merupakan penyebab paling umum terjadinya tuli

konduksi pada fraktur tulang temporal.1,4,7

2. Hemotimpanum, post auricular ekimosis dan periorbital ekimosis

Cedera pada tulang temporal dan mukosa telinga tengah serta mastoid

sangat sering memicu terjadinya akumulasi dari darah atau cairan

10

serosanguinos di rongga telinga tengah. Darah atau cairan pada telinga

tengah dalam jumlah yang banyak akan mencerminkan adanya cedera yang

luas dan juga telah terjadi gangguan fungsi dari tuba eustachia. Jika cedera

yang terjadi sudah sangat berat atau drainase dari tuba eustachia terhenti

total maka rongga telinga tengah akan terisi banyak darah yang dalam

pemeriksaan fisik membran timpani akan terlihat lebih kehitaman. Selain itu

tanda penting curiga adanya fraktur tulang temporal yaitu ditemukan tanda

berupa post auricular ekimosis (battle’s sign) atau periorbital ekimosis

(raccoon eye) bila terlibat sampai fraktur fossa kranialis anterior.1,4

3. Otore

Otore terjadi bila membran timpani mengalami ruptur, cairan yang

sebelumnya terakumulasi di rongga telinga tengah akan keluar melalui

meatus acustikus eksterna. Cairan atau sekret ini dapat berupa darah,

eksudat, cairan serebrospinal atau campuran dari ketiga jenis sekret tersebut.

Otore akan segera terjadi pada fraktur tulang temporal dan dapat menjadi

tanda patognomonis, namun sebagian kasus tidak terjadi otore akibat

adanya drainase cairan ke tuba eustachia. Cairan sebrerospinal dapat

mengalir ke tuba eustachia dan bermanifestasi sebagai rhinorrhea. Hal ini

11

Gambar 7. Manifestasi klinis yang didapatkan pada fraktur tulang temporal (A) hemotimpanum, (B) Postaurikular ekimosis (battle sign’s), (c) periorbital hematom

( raccoon eyes ).1

dapat terjadi dengan atau tanpa cedera pada membran timpani.

Adanyacairan serebrospinal menandakan bahwa terjadi destruksi dari

lapisan duramater akibat fraktur sehingga terjadinya kebocoran dari CSF.

Hal ini sering terjadi bila fraktur yang terjadi melibatkan cedera pada

kapsula otik. Setelah trauma, otore cairan serebrospinal biasanya serous dan

dapat salah interpretasi bila telah bercampur dengan darah. Cairan yang

dicurigai cairan serebrospinal harus diperiksa kadar beta-2-transferin, bila

tinggi maka mengindikasikan otore merupakan cairan serebrospinal.3,4

4. Vertigo

Gejala ini sangat rumit dievaluasi pada pasien dengan trauma temporal yang

berat. Namun pada cedera yang mengenai kapsula otik dapat menimbulkan

cedera berat pada sturuktur vestibuler yang ditandai dengan adanya

nistagmus. Nistagmus perifer seringkali terlihat dan biasanya horizontal

atau rotatoar. Namun biasanya kelainan akan hilang dengan spontan setelah

6-12 bulan setelah trauma akibat adanya mekanisme adaptasi sentral.4,7,12

5. Cedera saraf fasial

12

Gambar 8. Otore cairan serebrospinal pada pasien dengan fraktur temporal kiri dsiertai ruptur dari membran timpani.1

Angka kejadian terjadinya cedera saraf fasial diperkirakan 15-20% pada

fraktur longitudinal dan 50% pada fraktur transversal. Saraf fasialis

intratemporal dapat mengalami cedera akibat kompresi, teregang, tertarik

atau terputus akibat adanya trauma tulang temporal. Saraf ini berjalan

didalan saluran yang terdiri dari meatus acustikus internus dan kanalis

fasialis (fallopian). Saraf fasialis terbagi atas beberapa segmen yang terbagi

atas segmen meatus akustikus internus, labirin, genikulatum, timpani dan

segmen mastoid. Tempat yang paling penting dari saraf fasialis pada region

perigenikulatum, pada bagian ini saraf fasialis seringkai mengalami

penyempitan saluran akibat fraktur tulang temporal.1,3,8,12

II.5. DIAGNOSIS

Diagnosis fraktur tulang temporal dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisis serta pemeriksaan penunjang. Anamnesis yang penting pada

pasien adalah adanya riwayat trauma yang dialami pasien, serta mekanisme trauma

juga penting untuk diketahui agar dapat diperkirakan berat-ringannya trauma yang

terjadi serta menentukan apakah trauma merupakan multiple trauma. Pada

pemeriksaan fisis pasien dengan trauma penting untuk menilai kesadaran pasien

dengan memakai glasgow coma scale, tanda-tanda perdarahan dan syok. Bila

pasien masuk dengan multiple trauma maka sebaiknya segera dilakukan

13

Gambar 9. Parese saraf fasialis kanan pada pasien yang menderita trauma tulang temporal kanan.8

pemasangan cervical spine untuk mengamankan tulang servikal sebelum

pemeriksaan lainnya dilakukan. Pasien dengan fraktur tulang temporal pada

pemriksaan fisis yang penting untuk ditemukan adalah adanya otore yang berupa

cairan serebrospinal, darah atau keduanya. Selain itu fungsi saraf fasialis,

penurunan pendengaran dan gangguan vestibuler juga dapat didapatkan. Tanda

patognomonis yaitu berupa hemotimpanum, fraktur kanalis eksterna, ekimosis serta

ruptur dari membrane timpani dapat dilihat melalui pemeriksaan otoskopi dan bila

ada tanda-tanda fraktur yang melibatkan basis cranii maka akan didapatkan tanda

berupa battle sign atau raccoon eyes.3,4,5

Pemeriksaan fisis untuk gangguan pendengaran yang terjadi dapat dilakukan

dengan tes garpu tala yang terdiri dari pemeriksaan tes rinne dan weber serta dapat

juga dilakukan pemeriksaan audiogram jika keadaan pasien memungkinkan untuk

lebih menilai tipe dan derajat ketulian yang lebih akurat. Pemeriksaan audiogram

ini sebaiknya dilakukan secepatnya, bila ditemukan adanya tuli sensorineural atau

tuli campuran maka dipertimbangkan untuk pemberian steroid pada pasien.

Pemeriksaan lainnya dapat berupa pemeriksaan keseimbangan atau vestibuler,

pasien dengan cervical spine harus dilepaskan terlebih dahulu sebelum

mengevaluasi fungsi vestibuler. Dinilai apakah ada nistagmus, gaya berjalan yang

abnormal, fistula tes positif, serta bila perlu dilakukan tes Dix-Hallpike untuk

evaluasi bening paroxysmal positional vertigo (BBPV). Vertigo dapat terjadi pada

pasien dengan fraktur os mastoid yang melibatkan kapsula otik atau organ

vestibuler yang berada didekatnya.1,3,4

Pemeriksaan fisis lainnya yang dapat dilakukan adalah mengevaluasi saraf

fasialis. Assesment awal adanya cedera saraf fasialis sangat penting dan adanya

cedera yang melibatkan saraf tersebut harus segera diketahui. Menentukan adanya

cedera pada saraf fasialis sangat rumit dan hanya bisa dilakukan pada pasien

dengan trauma tulang temporal yang kooperatif sehingga pada pasien yang tidak

kooperatif, tidak sadar atau dalam keadaan tersedasi salah satu metode yang dapat

14

dilakukan adalah dengan memberikan rangsang nyeri dengan harapan pasien akan

meringis sehingga dapat dilihat kontraksi dari otot-otot wajah. Namun hal ini tidak

dapat selalu dapat memberikan hasil yang akurat.3,4

Beratnya kerusakan saraf fasialis dapat dinilai secara klinis menurut grading

sistem dari House-Brackmaan.3

Tabel 3. Grading derajat kerusakan saraf fasialis menurut House-Brackmann

GRADE KARAKTERISTIK

I Normal Fungsi otot-otot fasial normal

II Mild Kelemahan ringan pada otot wajah,

simetris

III Moderate Masih dapat menutup mata secara

sempurna, asimetris saat kontraksi,

kelemahan nyata, kelemahan

ringan pada otot-otot dahi

IV Moderately Severe Tidak dapat menutup mata secara

sempurna, tidak ada kontraksi otot-

otot dahi, asimetris saat kontraksi.

V Severe Asimetris saat istirahat

VI Total Tidak ada kontraksi pada otot-otot

wajah

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mengakkan diagnosis

adanya fraktur tulang temporal adalah dengan pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan

radiologi sederhana seperti foto konvensional skull anteroposterior atau lateral akan

memperlihatkan daerah tulang mastoid yang lebih opaq atau bila garis fraktur jelas

akan membentuk garis yang lusen, namun hal ini jarang didapatkan pada foto

konvensional. Diagnosis fraktur tulang temporal tidak dapat hanya dengan

15

menggunakan foto konvensional karena biasanya akan memberikan hasil yang

negatif palsu.6

Sebagai pemeriksaan gold standar maka digunakan pencitraan dengan HRCT

(High Resolution CT Scan) dengan potongan axial dan coronal. Pemeriksaan ini

menyediakan gambaran yang lebih baik terhadap anatomi tulang dan garis fraktur

yang lusen akan terihat lebih jelas serta dengan pemeriksaan HRCT dapat

dievaluasi struktur-sturktur penting seperti intaknya tulang-tulang pendengaran,

kapsula otik, kanalis karotis dan fossa kranialis media. Fraktur longitudinal

membentuk garis fraktur yang berasal dari lateral kearah medial. Paling sering

mengenai pars squamosa tulang temporal serta tulang parietal. Hal ini diakibatkan

karena fraktur ini paling sering terjadi akibat trauma pada begian tulang temporal

atau tulang parietal.1,3,6

Fraktur transversal membentuk garis fraktur yang tegak lurus pada axis panjang pyramid

petrous. Garis fraktur ini dapat berasal dari foramen magnum melalui fossa posterior lalu ke

pyramid petrous termasuk ke kapsula otik dan fossa kranialis medial.1,6

16

Gambar 10. CT-Scan potongan axial memperlihatkan fraktur longitudinal pada tulang temporal. 6

Gambar 11. CT-Scan potongan axial memperlihatkan fraktur ltransversal pada tulang temporal.6

Fraktur campuran membentuk garis fraktur berupa fraktur transversal dan

fraktur longitudinal atau fraktur oblique.1,6

Pemeriksaan radiologi lainnya seperti Magnetic Resonance Imaging (MRI)

tidak dapat terlalu memberikan gambaran adanya fraktur, pada MRI mungkin

didapatkan adanya bayangan cairan pada rongga mastoid. Walaupun demikian,

pemeriksaan MRI memiliki sensitivitas dan spesifitas rendah dalam mendiagnosa

adanya fraktur tulang temporal.6

II.6. PENATALAKSANAAN

Intervensi darurat pada fraktur tulang temporal harus segera dilakukan bila

ditemukan dua keadaan yaitu adanya herniasi otak yang nyata dan cedera

melibatkan telinga tengah, mastoid atau meatus acustius eksternus membutuhkan

penanganan segera oleh ahli saraf atau bedah saraf. Kondisi kedua bila ditemukan

adanya perdarahan masif dari arteri karotis intratemporal yang harus segera

ditangani, saat ini intervensi radiologi dengan balon oklusi untuk menghentikan

perdarahan umumnya akan lebih cepat dibandingkan dengan tindakan operatif

seperti ligasi arteri karotis.1

17

Gambar 12. CT-Scan potongan axial memperlihatkan fraktur tranasversal pada tulang temporal (panah panjang) dan fraktur longitudinal (panah pendek).6

Pasien dengan gejala adanya parese pada saraf fasialis harus dilakukan

intervensi berupa operasi bila ditemukan derajat parese yang berat atau berdasarkan

hasil CT-Scan terbukti adanya pergeseran atau kerusakan berat dari saraf fasialis.

Pendekatan transmastoid biasanya dilakukan pada lesi saraf fasialis yang terletak

sebelah distal dari ganglion geniculatum. Pasien yang tidak membutuhkan

intervensi operasi atau hanya konservatif bila cedera saraf fasialis (1) Adanya

perbaikan dari parese fasialis yang dievaluasi setelah trauma, (2) parase inkomplit

yang menetap dan tidak berkembang menjadi parese komplit, dan (3) Degenerasi

saraf yang kurang 95% bedarasarkan hasil pemeriksaan elektroneurografi (EnoG).

Penanganan pada parese komplit masih controversial. Fisch merekomendasikan

keputusan untuk intervensi operasi berdasarkan onset terjadinya parese

komplit,serta keparahan dan degenerasi saraf berdasarkan hasil EnoG. Tercatat

bahwa outcome yang jelek terlihat pada pasien dengan degenerasi saraf

berdasarkan hasil EnoG yang lebih 90%. Chang dan Cass menyarankan untuk

melakukan intervensi operasi berupa dekompresi saraf fasialis dilakukan dalam

kurun waktu 14 hari setelah terjadinya trauma untuk mencegah degenerasi saraf

yang lebih berat.1,3

Saat prosedur operasi, ketika saraf fasialis telah terlihat maka harus dinilai

kerusakan pada saraf apakah berupa penarikan saraf, kompresi, laserasi atau putus.

Jika saraf masih dalam keadaan intak maka dilakukan dekompresi lapisan epineural

dari proksimal ke distal. Saraf fasialis yang mengalami robekan parsial dapat

dijahit, namun bagian yang robek ini harus diganti dengan axon saraf yang lain dan

biasanya graft diambil dari axon saraf nervus auricularis yang terbesar. Pada pasien

yang mengalami cedera saraf yang terletak di proksimal dari ganglion geniculatum

dan tidak ditemukan adanya gangguan tuli sensorineural, maka pendekatan melalui

fossa cranii media lebih dipertimbangkan namun pada pasien yang disertai dengan

tuli sensorineural maka intervensi pendekatan secara transmastoid-translabyrinthine

lebih dipilih.1,3

18

Bila pasien memiliki gejala berupa otore carian serebrospinal maka penanganan

dimulai dengan konservatif termasuk berupa elevasi kepala, istirahat total, pencahar

dan pada pasien-pasien tertentu dapat dipasang drain lumbal. Resolusi secara

spontan dapat ditemukan pada 95% sampai 100% pasien yang memiliki otore

cairan serebrospinal. Rata-rata gejala akan berhenti dalam 7 hari dan lebih lama 8

hingga 14 hari. Penggunaan antibiotik untuk profilaksis terjadinya infeksi masih

kontroversial, walaupun dengan adanya kebocoran dari cairan serebrospinal lebih

dari 7 hari dapat meningkatkan angka terjadinya meningitis pada pasien. Intervensi

operasi lebih direkomendasikan pada pasien yang memiliki kebocoran cairan

serebrospinal lebih dari 14 hari setelah trauma. Intervensi operasi dapat dilakukan

dengan pendekatan fossa cranii media yang dikombinasikan dengan pendekatan

transmastoid.1,3

Gejala lain berupa tuli konduktif akibat adanya hemotimpanum tidak

membutuhkan intervensi khusus dan akan hilang secara spontan bila

hemotimpanum telah hilang. Namun pasien harus dievaluasi kembali 1-2 bulan

pasca trauma untuk menyingkirkan tuli konduktif akibat adanya dislokasi atau

fraktur pada tulang-tulang pendengaran, bila didapatkan demikian maka sebaiknya

dilakukan ossiculoplasty. Namun operasi tidak dapat dilakukan setelah 3 bulan

pasca trauma karena diharapkan proses inflamsi seperti edema dan perdarahan telah

berhenti serta perbaikan jaringan telah sempurna pada 3 bulan pertama setelah

trauma. Tuli sensorineural yang terjadi akibat fraktur os mastoid yang melibatkan

meatus akustikus internus pada pasien akan mengalami perbaikan namun beberapa

kasus akan persisten dan refrakter terhadap pengobatan. Kortikosteroid secara

intravena terkadang untuk menangani gejala tuli sensorineural dan juga cedera saraf

fasialis pada fraktur tulang temporal. Pada pasien yang refrakter dan memiliki tuli

senorineural derajat sedang sampai berat maka penggunaan alat bantu dengar

diindikasikan. Pada tuli sensorineural yang terjadi unilateral penanganan dengan

alat bantu dengar yang dapat dipasang ditelinga memperlihatkan hasil outcome

19

yang memuaskan. Selain itu penanganan tuli sensorineual bilateral dengan

menggunakan implant koklea juga memperlihatkan hasil outcome yang baik1,3

Gejala berupa vertigo akan menghilang tanpa adanya intervensi khusus. Benign

Paroxysmal positional vertigo (BPPV) dapat terjadi beberapa hari hingga beberapa

minggu dan akan hilang secara spontan. Supresor vestibular terbukti efektif,

droperidol yang diberikan secara intravena memperlihatkan bukti bahwa gejala

lebih cepat menghilang.1,3

20

BAB III

KESIMPULAN

Tulang mastoid merupakan bagian dari tulang temporal sehingga trauma

pada tulang temporal akan mengakibatkan cedera pada mastoid. Mastoid

merupakan tulang yang dapat melindungi organ-organ dalam dibagian temporal

dari mekanisme cedera. Tulang temporal merupakan struktur tulang yang

membentuk tulang kepala pada bagian lateral dan juga merupakan bagian struktur

yang membentuk basis cranii. Fraktur tulang temporal terjadi pada sekitar 14-22%

dari semua cedera tengkorak. Sebagian besar patah tulang unilateral dan fraktur

bilateral dilaporkan sekitar 20%. Penyebab fraktur tulang temporal paling sering

adalah trauma pada tulang tersebut dapat berupa akibat kecelakaan lalulintas (45%),

jatuh dari ketinggian (32%) serta kekerasan atau perampokan (11%).

Fraktur tulang temporal diklasifikasikan secara klasik menjadi fraktur

longiudinal dan fraktur transversal, adapun klasifikasi terbaru karena klasifikasi ini

kurang relevan dengan gejala klinik yang timbul antara lain fraktur campuran atau

fraktur oblique serta fraktur otic capsule sparing dan fraktur otic capsule disruption.

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mendiagnosis adanya fraktur tulang mastoid

atau temporal selain dari gejala klinis berupa penurunan pendengaran,

hemotimpanum, otore, sampai komplikasi berupa parese saraf fasialis dan vertigo

dapat dilakukan pemeriksaan penunjang antara lain foto polos kepala, CT-scan

serta MRI. Namun yang masih menjadi gold standar untuk penentuan diagnosis

yaitu dengan menggunakan pemeriksaan CT-Scan kepala potongan axial dan

coronal. Penatalaksaan dari fraktur tulang mastoid atau temporal adalah

berdasarkan gejala klinis yang timbul, namun secara umum penanganan pada

fraktur tulang mastoid bila memberikan gejala yang berat maka intervensi berupa

operasi harus segera dilakukan.

21