Fraktur Femur Tertutup 1/3 Distal Dextra

Maria Febriany Ndapa102013140Mahasiswa Kedokteran Universitas Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510

Alamat Korespondensi : maria.2013fk140@civitas.ukrida.ac.id

PENDAHULUAN

Fraktur femur adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang / osteoporosis.

Batang femur dapat mengalami fraktur oleh trauma langsung, puntiran (twisting), atau pukulan pada bagian depan lutut yang berada dalam posisi fleksi pada kecelakaan jalan raya. Femur merupakan tulang terbesar dalam tubuh dan batang femur pada orang dewasa sangat kuat. Dengan demikian, trauma langsung yang keras, seperti yang dapat dialami pada kecelakaan mobil, diperlukan untuk menimbulkan fraktur batang femur. Perdarahan interna yang masih dapat menimbulkan renjatan berat.Dengan makin pesatnya kemajuan lalu lintas di Indonesia baik dari segi jumlah pemakai jalan, jumlah kendaraan, jumlah pemakai jasa angkutan dan bertambahnya jaringan jalan dan kecepatan kendaraan maka mayoritas kemungkinan terjadinya fraktur adalah akibat kecelakaan lalu lintas. Kecelakaan lalu lintas sering mengakibatkan trauma kecepatan tinggi dan kita harus waspada terhadap kemungkinan polytrauma yang dapat mengakibatkan trauma organ organ lain. Trauma trauma lain adalah jatuh dari ketinggian, kecelakaan kerja, cedera olah raga. Kita harus dapat membayangkan rekonstruksi terjadinya kecelakaan agar dapat menduga fraktur yang dapat terjadi. Setiap trauma yang dapat mengakibatkan fraktur juga dapat sekaligus merusak jaringan lunak disekitar fraktur mulai dari otot, fascia, kulit, tulang, sampai struktur neurovaskuler atau organ organ penting lainnya.SKENARIO VIII

Seorang laki-laki berusia 18 tahun, dibawa ke UGD RS dengan keluhan sakit pada kaki kanannyasetelah mengalami kecelakaan sepeda motor 1 jam yang lalu. Laki-laki tersebut mengalami kesakitan pada tungkai bawah kanan diatas sendi lutut. Laki-laki tersebut tidak dapat berdiri & merasa kesakitan ketika berusaha mengangkat pahanya. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada regio femur dextra 1/3 distal tampak edema, hematom dan deformitas, krepitasi (+), nyeri tekan (+), pulsasi distal teraba, tidak melemah, gerakan tungkai terbatas.PEMERIKSAAN

Anamnesis

Anamnesis berasal dari kata Yunani artinya mengingat kembali. Anamnesis adalah cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien (Auto anamnese) atau pada orang tua atau sumber lain (Allo anamnese). 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnesis. Anamnesis adalah bertujuan untuk: mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai penyakit pasien

Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa penyakit yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnese saja

Menetapkan diagnosa banding

Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnyaPemeriksaan Fisik

1. Look : Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera terbuka2. Feel : Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan.3. Movement :Krepitasi dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi sendi dibagian distal cedera.Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :

Darah rutin,

Faktor pembekuan darah,

Golongan darah (terutama jika akan dilakukan tindakan operasi),

Kreatinin (trauma otot dapat meningkatkan beban kreatinin). Alkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan menunjukkan kegiatan osteoblastik dalam membentuk tulang.Radiologi :

Pemeriksaan dengan sinar x harus dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior posterior dan lateral, kekuatan yang hebat sering menyebabkan cidera pada lebih dari satu tingkat karena itu bila ada fraktur pada femur atau kalkaneus perlu juga diambil foto sinar-X pada pelvis dan tulang belakang.1

DIAGNOSIS

Diagnosis kerja : Fraktur femur tertutup 1/3 distal dekstra

Fraktur tulang adalah putusnya kesinambungan suatu tulang. Fraktur dapat terjadi pada semua bagian tubuh salah satunya adalah fraktur femur 1/3 distal yaitu suatu patahan yang mengenai 1/3 bagian bawah tulang paha.2Tetapi trauma yang cukup untuk menyebabkan fraktur, hampir tidak dapat dielakkan menimbulkan cedera jaringan lunak. Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan.

Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. 3ETIOLOGI

Sebagian besar fraktur femur disebabkan oleh trauma berenergi tinggi, seperti kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan industri, luka tembak dan terjatuh dari ketinggian. Penyebab fraktur tulang yang paling sering adalah trauma, terutama pada anak-anak dan dewasa muda.4Penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga yaitu :a. Cedera traumatik

cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh :

1. Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit di atasnya.

2. Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur klavikula.

3. Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat.b. Fraktur patologikDalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut :

1. Tumor tulang (jinak atau ganas) : pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali dan progresif.

2. Infeksi seperti osteomielitis : dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit nyeri.

3. Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.c. Secara spontan : disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus.1EPIDEMIOLOGI

Untuk fraktur femur yang terbagi dalam beberapa klasifikasi misalnya saja pada fraktur collum, fraktur subtrochanter femur ini banyak terjadi pada wanita tua dengan usia lebih dari 60 tahun dimana tulang sudah mengalami osteoporotik, trauma yang dialami oleh wanita tua ini biasanya ringan (jatuh terpeleset di kamar mandi) sedangkan pada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan. Sedangkan fraktur batang femur, fraktur supracondyler, fraktur intercondyler, fraktur condyler femur banyak terjadi pada penderita laki laki dewasa karena kecelakaan ataupun jatuh dari ketinggian. Sedangkan fraktur batang femur pada anak terjadi karena jatuh waktu bermain dirumah atau disekolah.PATOFISIOLOGI

Sewaktu tulang patah ( fraktur ) mengakibatkan terpajannya sum-sum tulang atau pengaktifan saraf simpatis yang mengakibatkan tekanan dalam sum-sum tulang, sehingga merangsang pengeluaran katekolamin yang akan merangsang pembebasan asam lemak kedalam sirkulasi yang menyuplai organ, terutama organ paru sehingga paru akan terjadi penyumbatan oleh lemak tersebut maka akan terjadi emboli dan menimbulkan distress atau kegagalan pernafasan.

Trauma yang menyebabkan fraktur ( terbuka atau tertutup ) yang mengakibatkan perdarahan terjadi disekitar tulang yang patah dan kedalam jaringan lunak disekitar tulang tersebut dan terjadi perdarahan masif yang bila tidak segera ditangani akan menyebabkan perdarahan hebat, terutama pada fraktur terbuka ( shock hypopolemik ).

Perdarahan masif ini ( pada fraktur tertutup ) akan meningkatkan tekanan dalam suatu ruang diantara tepi tulang yang yang fraktur dibawah jaringan tulang yang membatasi jaringan tulang yang fraktur tersebut, menyebabkan oedema sehingga akan menekan pembuluh darah dan saraf disekitar tulang yang fraktur tersebut maka akan terjadi sindrom kompartemen ( warna jaringan pucat, sianosis, nadi lemah, mati ras dan nyeri hebat. )dan akan mengakibatkan terjadinya kerusakan neuro muskuler (4-6 jam kerusakan yang irreversible, 24-48 jam akan mengakibatkan organ tubuh tidak berfungsi lagi).Perdarahan masif juga dapat menyebabkan terjadinya hematoma pada tulang yang fraktur yang akan menjadi bekuan fibrin yang berfungsi sebagai jala untuk melekatnya sel-sel baru. Aktivitas osteoblas segera terangsang dan terbentuk tulang baru imatur yang disebut kalus. Bekuan fibrin direabsorbsi sel-sel tulang baru secara perlahan mengalami remodeling (membentuk tulang sejati) tulang sejati ini akan menggantikan kalus dan secara perlahan mengalami kalsifikasi ( jadi tulang yang matur ).Namun secara fisiologis, tulang mempunyai kemampuan untuk menyambung sendiri setelah patah tulang. Proses penyambungan tulang pada setiap individu berbeda-beda. Faktor-faktor yang mempengaruhi penyambungan tulang adalah (1) usia pasien, (2) jenis fraktur, (3) lokasi fraktur, (4) suplai darah, (5) kondisi medis yang menyertainya.5Jenis-jenis fraktur

1. Fraktur berdasarkan derajat atau luas garis fraktur terbagi menjadi :

a. Fraktur complete, dimana tulang patah terbagi menjadi dua bagian (fragmen) atau lebih

b. Fraktur incomplete (parsial). Fraktur parsial terbagi lagi menjadi :

1) Fissure/Crack/Hairline, tulang terputus seluruhnya tetapi masih di tempat, biasa terjadi di tulang pipih.

2) Greenstick Fracture, biasa terjadi pada anak-anak dan pada os. radius, ulna, clavikula dan costae.

3) Buckle Fracture, fraktur dimana korteksnya melipat ke dalam.2

2. Berdasarkan hubungan antar fragman fraktur :a. Undisplace, fragment tulang fraktur masih terdapat pada tempat anatomisnya

b. Displace, fragmen tulang fraktur tidak pada tempat anatomisnya, terbagi atas :

1) Shifted Sideways, menggeser ke samping tapi dekat

2) Angulated, membentuk sudut tertentu

3) Rotated, memutar

4) Distracted, saling menjauh karena ada interposisi

5) Overriding, garis fraktur tumpang tindih

6) Impacted, satu fragmen masuk ke fragmen yang lain.2

3. Secara umum berdasarkan ada tidaknya hubungan antara tulang yang fraktur dengan dunia luar, fraktur juga dapat dibagi menjadi 2, yaitu :a.Fraktur tertutup, apabila kulit diatas tulang yang fraktur masih utuh

b.Fraktur terbuka, apabila kulit diatasnya tertembus dan terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan dunia luar yang memungkinkan kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang sehingga cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi.2

4. Menurut lokasi patahan di tulang, fraktur dibagi menjadi:a. Fraktur epifisisb. Fraktur metafisisc. Fraktur diafisis.2

MANIFESTASI KLINIS

Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.

Deformitas dapat disebabkan pergeseran fragmen pada eksremitas. Deformitas dapat di ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya obat.

Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5,5 cm

Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.

Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari setelah cedera.2KOMPLIKASI

1. Malunion, adalah suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak pada seharusnya, membentuk sudut atau miring

2. Delayed union adalah proses penyembuhan yang berjalan terus tetapi dengan kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal.

3. Nonunion, patah tulang yang tidak menyambung kembali.

4. Compartment syndroma adalah suatu keadaan peningkatan takanan yang berlebihan di dalam satu ruangan yang disebabkan perdarahan masif pada suatu tempat.5. Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. Ini biasanya terjadi pada fraktur.

6. Fat embalism syndroma, tetesan lemak masuk ke dalam pembuluh darah. Faktor resiko terjadinya emboli lemak ada fraktur meningkat pada laki-laki usia 20-40 tahun, usia 70 sam pai 80 fraktur tahun.

7. Tromboembolic complicastion, trombo vena dalam sering terjadi pada individu yang imobiil dalam waktu yang lama karena trauma atau ketidak mampuan lazimnya komplikasi pada perbedaan ekstremitas bawah atau trauma komplikasi paling fatal bila terjadi pada bedah ortopedil

8. Infeksi, Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat.

9. Avascular necrosis, pada umumnya berkaitan dengan aseptika atau necrosis iskemia.

10. Refleks symphathethic dysthropy, hal ini disebabkan oleh hiperaktif sistem saraf simpatik abnormal syndroma ini belum banyak dimengerti. Mungkin karena nyeri, perubahan tropik dan vasomotor instability.4PENATALAKSANAAN

Prinsip Dasar Penanganan Fraktur

1. Recognition : diagnosis dan penilaian fraktur

2. Reduction : mengembalikan atau memperbaiki bagian-bagian yang patah ke dalam bentuk semula (anatomis ).

3. Retention : Immobilisasi. Setelah fraktur di reduksi, fragment tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi eksternal meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin dan teknik gips, atau fiksator eksterna. Implan logam dapat digunakan untuk fiksasi interna yang berperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi fraktur.64. Rehabilitation : mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin. Sedangkan penatalaksanaan definitif fraktur adalah dengan menggunakan gips atau dilakukan operasi dengan ORIF maupun OREF.a. Reduksi Tertutup/ORIF (Open Reduction Internal Fixation)Reduksi fraktur (setting tulang) berarti mengembalikan fragment tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis. Reduksi tertutup, traksi, dapat dilakukan untuk mereduksi fraktur. Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yang mendasarinya tetap sama.

Sebelum reduksi dan imobilisasi fraktur, pasien harus disiapkan untuk menjalani prosedur dan harus diperoleh izin untuk melakukan prosedur, dan analgetika diberikan sesuai ketentuan. Mungkin perlu dilakukan anesthesia. Ekstremitas yang akan dimanipulasi harus ditangani dengan lembut untuk mencegah kerusakan lebih lanjut. Reduksi tertutup pada banyak kasus, reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragment tulang ke posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan manipulasi dan traksi manual.6

b. Reduksi Terbuka/OREF (Open Reduction Eksternal Fixation)Pada Fraktur tertentu dapat dilakukan dengan reduksi eksternal atau yang biasa dikenal dengan OREF, biasanya dilakukan pada fraktur yang terjadi pada tulang panjang dan fraktur fragmented. Eksternal dengan fiksasi, pin dimasukkan melalui kulit ke dalam tulang dan dihubungkan dengan fiksasi yang ada dibagian luar. Indikasi yang biasa dilakukan penatalaksanaan dengan eksternal fiksasi adalah fraktur terbuka pada tulang kering yang memerlukan perawatan untuk dressings. Tetapi dapat juga dilakukan pada fraktur tertutup radius ulna. Eksternal fiksasi yang paling sering berhasil adalah pada tulang dangkal tulang misalnya tibial batang.6

Penanggulangan Fraktur TertutupPengobatan standar dengan cara konservatif berupa reposisi tertutup dan dilakukan imobilisasi dengan gips. Prinsip reposisi adalah fraktur tertutup, ada kontak 70% atau lebih, tidak ada angulasi dan tidak ada rotasi. Cara imobilisasi dengan gips: Penderita tidur terlentang di atas meja periksa. Kedua lutut dalam posisi fleksi 90, sedang kedua tungkai bawah menggantung di tepi meja. Tungkai bawah yang patah ditarik ke arah bawah. Rotasi diperbaiki. Setelah tereposisi baru dipasang gips sirkuler. Ada beberapa cara pemasangan gips, yaitu:

1. Cara long leg plaster:

Imobilisasi cara ini dilakukan dengan pemasangan gips mulai pangkal jari kaki sampai proksimal femur dengan sendi talocrural dalam posisi netral sedang posisi lutut dalam fleksi 20.

2. Cara Sarmiento:

Pemasangan gips dimulai dari jari kaki sampai di atas sendi talocrural dengan molding sekitar maleolus. Kemudian setelah kering segera dilanjutkan ke atas sampai 1 inci di bawah tuberositas tibia dengan molding pada permukaan anterior tibia, gips dilanjutkan sampai ujung proksimal patella. Keuntungan cara Sarmiento ialah kaki dapat diinjakkan lebih cepat.

Jika setelah dilakukan reposisi tertutup ternyata hasilnya kurang baik: masih terjadi angulasi, perpendekan lebih dari 2 cm, tidak ada kontak antara kedua ujung fragmen tulang, maka dapat dianjurkan untuk dilakukan open reduksi dengan operasi dan pemasangan internal fiksasi setelah 3 minggu (union secara fibrosa). Metode pengobatan operatif:pemasangan plate dan screw,nail intrameduler,pemasangan screw semata-mata.Pada fraktur oblik atau spiral, imobilisasi dengan gips biasanya sulit dipertahankan, sehingga mungkin diperlukan tindakan operasi.

PENCEGAHANPencegahan tulang bisa diberikannya sumber-sumber kalsium pada tulang yang pernah hilang seperti mengkonsumsi : Kalsium, dapat membantu dalam memperkuat pembentukan tulang, membuat tulang jadi padat dan tulang tetap sehat seiring kita bertambah usia. Kalsium adalah mineral yang penting dalam hidup. Vitamin K, berperan banyak dalam berbagai fungsi tubuh, tetapi penelitian ilmiah telah menghubungkan nutrisi penting ini dengan kesehatan tulang. Studi yang berlangsung saat ini mengindikasi bahwa vitamin K dapat mencegah penyerapan kembali dan masuknya makanan secara cukup, dimana hal ini penting untuk mencegah kerapuhan tulang. VitaminD, selalu memainkan peranan penting dalam membangun dan melindungi tulang. Vitamin D membantu daya serap kalsium, dan memiliki kandungan vitamin D rendah memiliki tingkat kepadatan tulang yang rendah. Mereka juga memiliki kecenderungan akan tulang rapuh seiring bertambahnya umur. Vitamin D secara alami bisa diperoleh di dalam makanan tertentu saja (misal minyak ikan cod), tetapi juga dapat memperolehnya dari sinar matahari, dan banyak makanan yang sudah diperkuat dengan nutrisi. Magnesium, memiliki banyak fungsi bagi tubuh, dan salah satunya adalah untuk membuat tulang tetap kuat (50% dari tubuh magnesium ditemukan dalam tulang). Memakan berbagai makanan dapat membantu untuk menjamin magnesium masuk ke tubuh secara cukup. Wanita diatas 30 tahun harus memenuhi sekitar 320mg magnesium setiap hari, sedangkan pria sekitar 400-420mg. Jumlah tersebut mudah didapatkan dengan mengkonsumsi, kacang-kacangan seperti almond, kacang kedelai, gandum, dan sayuran yang berwarna gelap seperti bayam. Mengurangi kecepatan Berhati-hati dalam mengendarai sepeda motorPROGNOSIS

Baik, kalau penanganannya bagus tapi kalau ada penyakit lain tergantung seberapa besar komplikasinya kemungkinan untuk sembuh buruk.KESIMPULAN Dapat disimpulkan Fraktur pada tulang biasanya disebabkan oleh adanya trauma gangguan gaya dalam tubuh, yaitu stress, gangguan fisik, gangguan metabolik, patologik. Pada umumnya pada pasien fraktur terbuka maupun tertutup akan dilakukan immobilitas yang bertujuan untuk mempertahankan fragmen yang telah dihubungkan tetap pada tempatnya sampai sembuh.REFERENSI

1. Brunner dan Suddarth, 2002, Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 3, EGC, Jakarta2. Sjamsuhidajat R, Wim De Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, ed revisi, EGC. Jakarta: 2005. pp. 1138-96

3. Fraktur femur tertutup. Diunduh dari file:///F:/frakur%202.htm pada tanggal 26 maret 2011

4. Elisabeth J, Corwin. Patofisiologi.Ed 3. Jakarta : EGC,20095. Carter MA, Price SA, dan Wilson LM,Fraktur dan dislokasi .Dalam patofisiologi. Edisi ke 6, volume 2. Jakarta. EGC.2006.Hal 1365-13706. Guyton AC, dan Hall JE.Sensasi Somatik: II Sensasi Nyeri, Nyeri kepala, dan sensasisuhu. Dalam: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi ke-sembilan. Jakarta: EGC. Hal 761-770

7. Sjamsuhidajat, R & De Jong, Wim. Sistem Muskuloskelatal dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC. Hal 840-8459.