fraktur femur segmental
DESCRIPTION
medicalTRANSCRIPT
WEEKLY REPORT
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn.AR• Umur : 45 Tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Tanggal Masuk : 11-10-2015• Ruangan : Kenanga• RS : Undata
Anamnesis
• Keluhan Utama : Nyeri pada paha bagian kanan• Anamnesis terpimpin : Pasien masuk dengan keluhan nyeri
pada paha bagian kanan yang dialami sejak ± 1 bulan yang lalu, akibat terjatuh dari pohon yang tingginya ± 4 meter. Pasien jatuh dengan posisi berdiri dengan kaki kanan yang menopang tubuh, sejak saat itu pasien merasakan nyeri pada paha sebelah kanan. Riwayat pingsan pada saat jatuh (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-). Setelah kejadian itu pasien tidak langsung berobat kedokter. Pasien hanya pergi ketukang urut. Pasien sudah diurut sebanyak ±10 kali. Tidak ada perubahan semenjak pasien diurut. Kaki pasien bertambah bengkak dan tidak bisa digerakkan setelah diurut.
Keluhan saat ini nyeri pada paha sebelah kanan (+), nyeri dirasakan hilang hilang timbul. Nyeri muncul jika pasien menggerakkan kakinya. Sakit kepala (-), demam (-), mual (-), muntah (-), BAB/BAK biasa.
• Riwayat penyakit sebelumnya :Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa.Riwayat Hipertensi disangkal, riwayat DM disangkal
Pemeriksaan Fisik• Status Generalisata :
Sakit sedang/Compos mentis (E4V5M6)Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/m, R : 20 x/m,S : 36,5CKepala :Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Hidung : rhinorrea -/-Bibir : sianosis (-)Leher: Pembesaran KGB(-), nyeri tekan (-)
• Thoraks :PARUI : simetris kanan = kiri, sikatrik (-)P : nyeri tekan (-), massa (-), VF kanan = kiriP : sonor +/+, batas paru-hepar SIC VI linea
midclavicula dextra.A : BP vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
JANTUNGI : ictus cordis tidak tampakP : ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula
sinistraP : Pekak
batas jantung kanan : SIC II parasternal dextrabatas jantung kiri : SIC V linea midclavicula
sinistrabatas jantung atas : SIC II parasternal sinistra
A : BJ I/II murni reguler, murmur (-)
• Abdomen :I : tampak datar, sesuai gerak napas.A : Peristaltik (+), kesan normalP : TimpaniP : Nyeri tekan (-), organomegali (-).
• Ekstremitas :- Superior Dextra : Motorik dan sensorik normal, CRT < 2 detik Sinistra : Motorik dan sensorik normal, CRT < 2
detik- Inferior
Dextra : Sesuai status lokalis Sinistra : Motorik dan sensorik normal, CRT < 2 detik
Status Lokalis• Regio : Femur dextra• Inspeksi : Edema (+), deformitas (+)• Palpasi : Nyeri tekan (+)• ROM : Pergerakan aktif dan pasif pada femur dextra terbatas• Motoris: Terbatas karena nyeri
Pemeriksaan PenunjangLaboratorium : WBC = 6,27
HGB = 13,8 PLT = 328 HCT = 39,9 RBC = 4,63
• BT = 3’30”• CT = 8’30”
• Tampak fracture dengan triple
fragment ½ tengah os femur
kanan, dengan fragment
tengah displaced ke
dorsomedial, callus mulai ada,
fusi tulang belum kompak
• Tak tampak dislokasi tulang
coxae kanan.
• Diagnosis : Close fraktur segmental femur dextra• Prosedur Tindakan : Open reduction internal fixatiom
Post Operasi
• Diagnosis : Malunion fraktur femur segmental• Tindakan : Orif malunion fraktur femur segmental