FRAKTUR CRURIS

I. PENDAHULUAN

Fraktur cruris banyak diakibatkan dari kecelakaan lalu lintas. Patah batang

tibia dan fibula yang lazim disebut patah tulang kruris merupakan fraktur yang

sering terjadi dibanding fraktur batang tulang panjang lainnya. Periost yang

melapisi tibia agak tipis, terutama pada daerah depan yang hanya dilapisi kulit

sehingga tulang ini mudah patah dan biasanya fragmen frakturnya bergeser.

Karena berada langsung di bawah kulit, sering ditemukan juga fraktur terbuka.

II. ANATOMI REGIO CRURIS

Regio cruris atau tungkai bawah terdiri atas 2 tulang utama yaitu os tibia

dan os fibula.

INNERVASI

Tungkai dipersyarafi dari plexus lumbalis dan plexus sakralis.

Untuk tungkai bawah sendiri diinnervasi oleh :

- N. saphenus, merupakan cabang dari n.femoralis divisi posterior. Boleh

dianggap sebagai lanjutan dari n.femoralis. Nervus ini melanjutkan diri ke

distal untuk menginnervasi kulit tungkai bawah dan sisi medial dari kaki,

kecuali bagian medial dari ibujari kaki.

- N. cutaneus femoris posterior, nervus ini keluar dari pelvis melalui foramen

ischiadicum minor disebelah dorsal dari n.ischiadicum. Nervus ini turun

kebawah pada pertengahan dari regio femoris posterior sampai bagian atas dari

tungkai bawah. Pada saat melintasi gluteal fold, nervus ini memberikan rami

perinealis untuk menginnervasi kulit medial paha dan kulit perineum

sekitarnya

- N. cuteneus surae lateralis, nervus ini merupakan cabang-cabang dari n.

peroneus communis. Nervus cutaneus surae lateralis memberi innervasi untuk

kulit bagian anterior, posterior dan lateral tungkai bawah bagian proximal

N.peroneus communis berasal dari L4, L5, S1, S2. Nervus ini menginnervasi

compartment anterior dan lateral dari tungkai bawah serta menginnevasi

sebagian kulit dari dorsum pedis. Nervus ini berasal dari divisi lateralis

1

n.ischiadicum setinggi fossa poplitea dimana nervus ini akan mengikuti tepi

medial dari tendon m.biceps femoris yang pada orang hidup dapat diraba bila

tungkai dalam keadaan flexi. Setelah meninggalkan fossa poplitea maka nervus

ini berjalan diatas caput lateralis m.gastrocnemeus dan soleus dan selanjutnya

melingkari collum fibulae dan masuk ke peroneus longus dimana nervus ini

pecah menjadi r. superficialis dan r.profundus. N.peroneus communis sewaktu

berjalan mengitari collum fibulae dia berjalan dibawah kulit, sehingga nervus

ini ditempat tersebut mudah mengalami kerusakan akibat trauma, dan bila ini

terjadi maka penderita akan mengalami apa yang disebut sebagai foot drop,

sebagai akibat paralise dari otot-otot extensor tungkai bawah. Oleh karena

m.peroneus juga terkana maka eversi dari kaki akan terganggu..

- N. peroneus superficialis, nervus ini merupakan cabang dari n.fibularis

comunis. Nervus ini menginnervasi m.peroneus brevis dan longus selanjutnya

dia keluar setelah menembus fascia profundus pada perbatasan sepertiga

tengah dari sepertiga distal tungkai bawah. Kemudian menginnervasi kulit

bagian anterior 1/3 distal tungkai bawah, dorsum pedis, semua jari kaki kecuali

celah interdigiti I dan bagian lateral dari jari kelingking.

- N. peroneus profundus, nervus ini merupakan cabang dari n.fibularis

communis.Nervus ini masuk kompartemen extensor dengan jalan menembus

ke dalam m.extensor digitorum longus. Setelah nervus ini menginnervasi otot

dikompartemen anterior tungkai bawah selanjutnya menuju dorsum pedis

dimana selanjutnya pecah menjadi ramus medialis dan lateralis. Ramus

lateralis kemudian masuk kedalam m.extensor digitorum brevis untuk

menginervasi otot tersebut dan selanjutnya dia juga memberi anyaman untuk

articulation tarsalis. Ramus medialis pergi menuju celah interdigiti I untuk

menginnervasi kulit disekitar celah tersebut.

- N. cutaneus surae medialis dan n.suralis, nervus ini merupakan cabang dari

n.tibialis. N.tibialis menginnervasi otot-otot compartemen posterior dari

tungkai bawah dan telapak kaki. N.tibialis berasal dari divisi ventralis

L4,L5,S1,S2,S3 dan merupakan divisi medial dari n,ischiadicus. Di fossa

poplitea nervus ini memberi cabang-cabang termasuk n.cutaneus surae

medialis dan n.suralis. Nervus-nervus ini bergabung dengan n.communicates

2

peronei. Nervus ini berjalan bersama v.saphena parva disebelah dorsal dari

malleolus lateralis selanjutnya menginnervasi kulit bagian lateral dari kaki dan

sisi lateral dari jari kaki V.

Inervasi pada regio cruris

FASCIA

Otot flexor tungkai bawah dalam suatu ruangan yang disebut

compartemen osteofacial yang disebelah dorsal dibatasi fascia latae, disebelah

ventral oleh margo posterior tibia, membrane interossea dan margo posterior

fibulae.

3

Seperti pada tungkai atas, otot pada tungkai bawah juga terdiri atas tiga

kelompok otot yang terdapat disebelah anterior (kompartemen anterior)

merupakan kelompok otot yang berfungsi sebagai ekstensor kaki, kelompok

lateral (kompartemen lateral) yang secara embrional merupakan otot extensor dan

kelompok otot disebelah posterior (kompartemen posterior) yang berfungsi

sebagai otot flexor kaki. Kelompok extensor diinervasi oleh n.peroneus

profundus, kelompok peroneus oleh n.peroneus superficialis dan otot flexor

diinervasi oleh n.tibialis.

Kelompok/kompartemen otot tungkai bawahA. REGIO CRURIS ANTERIOR

Gerakan-gerakan kaki & tumit: • eversi- inversi• dorsoflexi-plantar flexi

OTOT-OTOT CRURIS ANTERIOR

Otot Origo Insertio Fungsi

M. Tibialis anterior

Sebelah proximal ujung tibia (dibawah condylus lateralis), fascia lateralis tibia (2/3 bagian atas), membrane interossea, fascia cruris

Basis metatarsal I (tepi medial), os cuneiforme mediale (permukaan plantar)

Dorso flexi, inverse kaki

M. extensor hallucis longus

Facies medularis fibula (2/3 bagian distal), membrane interossea, facies cruris

Basis phalanx distalis hallucis, phalanx dasar

Extensor jari kaki,dorso flexor dan evertor kaki

M.Extensor digitorum longus

Sebelah proximal ujung tibia (dibawah condylus lateralis), margo anterior fibula, membrane interossea cruris, septum interossea cruris, septum intermusculare cruris anterius, fascia cruris.

Aponeurosis dorsalis empat jari kaki lateralis

Extensor ibujari kaki,dorso flexi kaki

4

VASCULARISASI :

Regio cruris anterior divascularisasi oleh cabang-cabang a.tibialis anterior yaitu

a.reccurent tibialis anterior, a.reccurent tibialis posterior, a.malleolaris anterior

medialis dan a.malleolaris anterior lateralis.

A. Tibialis Anterior bercabang

A. reccurent tibialis anterior A. malleolaris anterior medialis

A. reccurent tibialis posterior A. malleolaris anterior lateralis

Beranastomose dgn cabang-cabang Beranastomose dengan

R. articularis a. popliteaA. tibialis posterior A. dorsalis pedis

A. peronealisA. tibialis merupakan salah satu cabang akhir dari a.popliea, arteri ini

dipercabangkan setinggi tepi caudal dari m.popliteus. Arteri ini setelah

dipercabangkan akan masuk diantara kedua caput origo m.tibialis posterior dan

selanjutnyamelalui lubang yang terdapat dimembrana interossea, kemudian

menuju kompartemen ekstensor dari tungkai bawah. Arteri ini turun ke caudal

disebelah ventral dari membrana interossea diantara extensor digitorum longus

dan m.extensor hallucis longus, sampai sepertiga distal tungkai bawah. Pada

sepertiga tungkai bawah, arteri ini disilang dari arah lateral oleh tendon dari

m.extensor digitorum longus . Setelah itu arteri ini berjalan superficial disebelah

ventral tibia, tempat ini adalah tepat yang tepat untuk meraba denyut a.tibialis

anterior. Oleh karena itu arteri tersebut dapat ditekan terhadap os tibia. Arteri ini

berakhir dipertengahan kedua malleoli dan melanjutkan diri menjadi a.dorsalis

pedis disebelah caudal dari retinaculum extensor inferior. Selain memberi cabang

untuk kulit dan otot, a.tibialis posterior memberi cabang-cabang : a.reccuren

tibialis anterior dan posterior, kedua arteri ini naik keatas dan beranastomose

dengan ramus articularis a.poplitea disekitar articulatio genu, a.malleolus anterior

5

medialis dan lateralis, kedua arteri ini beranastomose dengan cabang-cabang dari

a.tibialis posterior, a.peronealis dan a.dorsalis pedis.

INNERVASI :

Regio cruris anterior diinnervasi oleh N.peroneus profundus

B. REGIO CRURIS LATERALIS

OTOT-OTOT REGIO CRURIS LATERALIS

Otot Origo Insertio FungsiM.Peroneus longus

Caput fibulae,facies lateralis fibulae dan margo posterior fibulae (dua pertiga proximal). Septa intermuscularis cruris anterius dan posterius

Tuberositas ossis metatarsal I (II), os cuneiforme intermedium (permukaan plantar)

Plantar flexor,

evertor kaki

M.Peroneus brevis

Facies lateralis fibulae dan margo anterior fibulae (setengah bagian distal), septa intermuscularis cruris anterior dan posterior

Tuberositas ossis metatarsal V, jalur tendo sampai ke jari kelingking kaki

Plantar flexor,

evertor kaki

INNERVASI : Regio cruris lateralis di innervasi oleh n.peroneus superficialis

C. REGIO CRURIS POSTERIOR

OTOT-OTOT REGIO CRURIS POSTERIOR

- Otot superficialis : m.gastrocnemeus, m.soleus, m.plantaris (Tricep surae)

- Otot profundus : m.popliteus, m.tibialis posterior, m.flexor digitorum longus,

m.flexor hallucis longus

VASCULARISASI

Regio cruris posterior di vascularisasi oleh cabang-cabang dari a.tibialis posterior,

yaitu: R.Circumflexa fíbula, A.Peronea, A.Nutricia tibiae, A.Malleolaris posterior

medialis, R.Calcanei medialis

Arteri tibialis posterior lebih besar dari a.tibialis anterior. Arteri ini mulai

dari tepi caudal a.poplitea sampai pertengahan antara malleolus medialis dimana

arteri ini pecah jadi 2, yaitu a.plantaris medialis dan a.plantaris lateralis. Cabang-

cabangnya : A.Nutricia tibiae, selain untuk meberikan cabang untuk otot dan kulit

arteri ini memberikan cabang nutrisi untuk os tibia, dan ini adalah a.nutricia yang

paling besar dalam tubuh manusia, a. peronealis, arteri ini dipercabangkan kurang 6

lebih 4 cm distal dari percabangana.poplitea dan arteri ini merupakan pemberi

vascularisasi utama untuk kompartemen peroneus. Arteri ini masuk jauh kedalam

menuju m.flexor hallucis longus dan melingkari os.fibulae.Disebelah proximal

dari tumit arteri ini meninggalkan m.flexor hallucis longus dan pecah menjadi

ramus anterior dan posterior. Ramus anterior menembus membrane interossea dan

aberanastomose dengan cabang dari a.tibialis anterior dan a.dorsalis pedis. Raus

posterior pergi menuju malleolus lateralis untuk beranastomose dengan cabang

dari a.tibialis posterior dan a.plantaris lateralis.

INNERVASI

Regio cruris posterior diinnervasi oleh N.Tibialis

A. Tibialis Posterior A. plantaris medialis Pecah jadi 2

A. Plantaris lateralis A. nutricia tibiae Cabangnya Masuk dlm m. flexor hallucis longus

A. peronealis melingkari os fibula

Pecah menjadi :

R. Anterior, menembus membrana interossea dan beranastomose dengan - cabang a. Tibialis anterior - a. Dorsalis pedis R. Posterior R. posterior Beranastomose dengan cabang A. tibialis posterior

A. plantaris lateralis

7

8

9

III. FRAKTUR CRURIS

Fraktur cruris adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai

jenis dan luasnya, terjadi pada tulang tibia dan fibula. Fraktur terjadi jika tulang

dikenai stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya.

Fraktur pada tungkai bawah meliputi fraktur tibia dan fibula. Dari kedua

tulang tersebut, hanya tulang tibia yang digunakan sebagai penahan beban

tubuh/weightbearing bone. Fraktur pada tulang tibia umumnya berhubungan

dengan fraktur fibula, sebab kekuatan tulang tibia dipengaruhi membrane

interossea fibula.

Kulit dan jaringan subcutan sangat tipis pada tibia anterior dan medial dan

hal ini menyebabkan sejumlah fraktur yang terjadi pada cruris adalah fraktur

terbuka. Bahkan jika terjadi close fraktur, jaringan lunak ikut terkena. Fibula

dilindungi dengan baik oleh jaringan lunak, kecuali malleolus lateralis.

Fraktur dari os tibia dan fibula meliputi Fraktur plateau tibia, fraktur spina tibia,

fraktur separasi epifisis tibia proksimal, fraktur ujung proksimal fibula, fraktur

tibia dan fibula (fraktur cruris), fraktur fibula saja, fraktur tibia saja, fraktur

separasi pada epifisis fibula distal dan tibia distal.

3.1 FRAKTUR PLATEAU TIBIA

Mekanisme cedera

Fraktur plateau tibia disebabkan oleh kekuatan varus atau valgus bersama-

sama dengan pembebanan aksial (kekuatan valgus saja mungkin hanya

menyebabkan robeknya ligamen). Keadaan ini kadang-kadang akibat pejalan kaki

tertabrak mobil (oleh sebab itu diberi istilah “fraktur bemper”); biasanya ini akibat

jatuh dari ketinggian dimana lutut dipaksa masuk ke dalam valgus atau varus.

Kondilus tibia remuk atau terbelah oleh kondilus femur yang berlawanan, yang

tetap utuh. Pasien biasanya berumur antara 50-60 tahun dan sedikit mengalami

osteoporosis, tetapi fraktur dapat terjadi pada orang dewasa pada setiap umur.

10

Gambaran klinik

Lutut membengkak dan mungkin mengalami deformitas. Memar biasanya

luas dan jaringan terasa seperti adonan karena hemartrosis. Pemeriksaan secara

hati-hati (atau pemeriksaan di bawah anestesi) dapat menunjukkan ketidakstabilan

medial atau lateral. Kaki dan ujung kaki harus diperiksa dengan cermat untuk

mencari ada tidaknya tanda-tanda cedera pembuluh darah atau neurologik.

Sinar-X

Sinar-X anteroposterior, lateral dan oblik biasanya dapat memperlihatkan

fraktur, tetapi tingkat kominusi atau depresi dataran mungkin tidak terlihat jelas

tanpa tomografi. Foto tekanan (di bawah anestesi) kadang-kadang bermanfaat

untuk menilai tingkat ketidakstabilan sendi. Bila kondilus lateral remuk, ligamen

medial sering utuh; tetapi bila kondilus medial remuk, ligamen lateral sering

terobek.

Dalam perencanaan terapi, perlu dipisahkan beberapa tipe fraktur yang

berbeda, yang terdiri dari 6 pola dasar :

Tipe 1 – fraktur biasa pada kondilus tibia lateral. Pada pasien yang lebih muda

yang tidak menderita osteoporosis berat, mungkin terdapat retakan vertikal

dengan pemisahan fragmen tunggal. Fraktur ini mungkin sebenarnya tidak

bergeser, atau jelas sekali tertekan dan miring. Kalau retakannya lebar, fragmen

yang lepas atau meniskus lateral dapat terjebak dalam celah.

11

Tipe 2 – peremukan kominutif pada kondilus lateral dengan depresi pada

fragmen. Tipe fraktur ini paling sering ditemukan dan biasanya terjadi pada orang

tua dengan osteoporosis.

Tipe 3 – peremukan kominutif dengan fragmen luar yang utuh. Fraktur ini mirip

dengan tipe 2, tetapi segmen tulang sebelah luar emberikan selembar permukaan

sendi yang utuh. Fragmen yang tertekan dapat melesak ke dalam tulang

subkondral.

Tipe 4 – fraktur pada kondilus tibia medial. Ini kadang-kadang akibat cedera

berat, dengan perobekan ligamen kolateral lateral.

Tipe 5 – fraktur pada kedua kondilus, dengan batang tibia melesak di antara

keduanya.

Tipe 6 – kombinasi fraktur kondilus dan subkondilus, biasanya akibat daya aksial

yang hebat.

Terapi

Terapi dengan traksi dapat dilakukan dengan sederhana saja dan sering

menghasilkan fungsi lutut yang baik, tetapi sering tersisa sedikit angulasi. Di lain

pihak, obsesi untuk membedah untuk pemulihan permukaan yang hancur dapat

menghasilkan penampilan sinar-X yang baik-dan kekakuan lutut.

Fraktur yang tak bergeser atau yang sedikit bergeser.

Hemartrosis diaspirasi dan pembalut kompresi dipasang. Tungkai diistirahatkan

pada mesin gerakan pasif kontinyu CPM) dan gerakan lutut dimulai. Segera

setelah nyeri dan pembengkakan akut telah mereda (biasanya dalam seminggu),

gips-penyangga berengsel dipasang dan pasien diperbolehkan menahan beban

sebagian dengan kruk penopang. Pembebanan bebas ditunda hingga fraktur telah

sembuh (6-8 minggu).

12

Tipe 1 – fraktur yang bergeser

Fragmen kondilus yang besar harus benar-benar direduksi dan difiksasi

pada posisinya. Ini terbaik dilakukan dengan operasi terbuka.

Tipe 2 – fraktur kominutif

Pada dasarnya ini adalah fraktur kompresi, mirip dengan fraktur kompresi

vertebra. Kalau depresi ringan (kurang dari 5 mm) dan lutut bukan tak stabil, atau

pasien telah tua dan lemah atau mengalami osteoporosis, fraktur diterapi secara

tertutup dengan tujuan memperoleh kembali mobilitas dan fungsi dan bukannya

restitusi anatomis. Setelah aspirasi dan pembalutan kompresi, traksi rangka

dipasang lewat pen berulir melalui tibia, 7 cm di bawah fraktur. Kondilus dicoba

untuk dibentuk, lutut kemudian difleksikan dan diekstensikan beberapa kali untuk

”membentuk” tibia bagian atas pada kondilus femur yang berlawanan. Kaki

diletakkan pada bantal dan dengan 5 kg traksi, latihan aktif harus dilakukan setiap

hari. Pilihan lainnya, lutut dapat diterapi sejak permulaan dengan mesin CPM,

untuk semakin meningkatkan rentang gerakan; seminggu setelah terapi ini

penggunaan mesin itu dihentikan dan latihan aktif dimulai. Segera setelah fraktur

”lengket” (biasanya setelah 3-4 minggu), pen traksi dilepas, gips-penyangga

berengsel dipasang dan pasien diperbolehkan bangun dengan kruk penopang.

Pembebanan penuh ditunda selama 6 minggu lagi.

Pada pasien muda dengan fraktur tipe 2, terapi ini mungkin dianggap

terlalu konservatif, dan reduksi terbuka dengan peninggian plateau dan fiksasi

internal sering menjadi plihan. Pasca operasi lutut diterapi dengan mesin CPM;

setelah beberapa hari, latihan aktif dimulai dan setelah 2 minggu pasien dibiarkan

bangun dengan gips-penyangga yang dipertahankan hingga fraktur telah menyatu.

Pasca operasi lutut diterapi pada mesin CPM setelah beberapa hari.

Tipe 3 – kominusi dengan fragmen lateral yang utuh

Prinsip terapinya mirip dengan prinsip yang berlaku untuk fraktur tipe 2.

Tetapi, fragmen lateral dengan kartilago artikular yang utuh merupakan

permukaan yang berpotensi mendapat pembebanan, maka reduksi yang sempurna

lebih penting. Cara ini kadang-kadang dapat dilakukan secara tertutup dengan

traksi yang kuat dan kompresi lateral; kalau ini berhasil, fraktur diterapi dengan

traksi atau CPM. Kalau reduksi tertutup gagal, reduksi terbuka dan fiksasi dapat

13

dicoba. Pasca operasi latihan dimulai secepat mungkin dan 2 minggu kemudian

pasien dibiarkan bangun dalam gips-penyangga yang dipertahankan hingga

fraktur telah menyatu.

Tipe 4 – fraktur pada kondilus medial

Fraktur yang sedikit bergeser dapat diterapi dalam gips-penyangga. Kalau

fragmen nyata sekali bergeser atau miring, reduksi terbuka dan fiksasi

diindikasikan. Kalau ligamen lateral juga robek, ini harus diperbaiki sekaligus.

Fraktur tipe 5 dan 6, adalah cedera berat yang menambah resiko sindroma

kompartemen. Fraktur bikondilus sering dapat direduksi dengan traksi dan pasien

kemudian diterapi seperti pada cedera tipe 2. Fraktur yang lebih kompleks dengan

kominusi berat juga lebih baik ditangani secara tertutup, meskipun traksi dan

latihan mungkin harus dilanjutkan selama 4-6 minggu hingga fraktur cukup

”lengket” untuk memungkinkan penggunaan gips-penyangga. Kalau terdapat

beberapa fragmen yang dengan jelas bergeser, fiksasi internal (dengan plat yang

dipasang di bagian medial dan lateral) dapat dibenarkan.

REDUKSI TERBUKA DAN FIKSASI

Fraktur plateau sulit direduksi dan difiksasi: terapi operasi hanya

dilakukan kalau tersedia seluruh jens implan (dan pengalaman pembedahan ang

diperlukan).

Melalui insisi parapatela longitudinal, kapsul sendi dibuka. Tujuannya

adalah mempertahankan meniskus sambil sepenuhnya membuka plateau yang

mengalami fraktur; ini terbaik dilakukan dengan memasuki sendi melalui insisi

kapsul melintang di bawah eniskus. Fragmen besar tunggal dapat direposisi dan

dipertahankan dengan sekrup kanselosa dan ring tanpa banyak kesulitan. Fraktur

tekanan yang kominutif harus ditinggikan dengan mendorong massa yang

terpotong-potong ke atas, permukaan osteoartikular kemudian disokong dengan

membungkus daerah subkondral dengan cangkokan kanselosa (diperoleh dari

kondilus femur atau krista iliaka) dan dipertahankan di tempatnya dengan

memasang plat penunjang yang sesuai dengan kontur dan sekrup pada sisi tulang

itu. Kecuali kalau robek, meniskus harus dipertahankan dan dijahit lagi di

tempatnya ketika kapsul diperbaiki.

14

Pasca operasi tungkai ditinggikan dan dibebat hingga pembengkakan

mereda, gerakan dimulai secepat mungkin dan dianjurkan melakukan latihan aktif.

Pada akhir minggu keempat pasien biasanya dapat diperbolehkan dalam gips-

penyngga, menahan beban sebagian dengan penopang, penahanan penuh

dilanjutkan bila penyembuhan telah lengkap.

Komplikasi

Dini

Sindroma kompartemen

Pada fraktur bikondilus tertutup terdapat banyak perdarahan dan resiko

munculnya sindroma kompartemen. Kaki dan ujung kaki harus diperiksa secara

terpina untuk mencari tanda-tanda iskemia.

Lanjut

1. Kekakuan sendi

Pada fraktur kominutif berat, dan setelah operasi kompleks, terdapat

banyak resiko timbulnya kekakuan lutut. Resiko ini dicegah dengan menghindari

imobilisasi gips yang lama dan mendorong dilakukannya gerakan secepat

mungkin.

2. Deformitas

Deformitas valgus atau varus yang tersisa amat sering ditemukan – baik

karena reduksi fraktur tak sempurna ataupun karena, meskipun telah direduksi

dengan memadai, fraktur mengalami pergeseran ulang selama terapi. Untungnya,

deformitas yang moderat dapat memberi fungsi yang baik, meskipun pembebanan

berlebihan pada satu kompartemen secara terus-menerus dapat menyebabkan

predisposisi untuk osteoartritis di kemudian hari.

3. Osteoartritis

Bertentangan dari kepercayaan umum, osteoartritis bukanlah akibat jangka

panjang yang lazim dari terapi konservatif. Lansinger dkk, dalam tindak lanjut

pada serangkaian kasus besar yang dipantau selama 20 tahun, melaporkan hasil

yang sangat baik atau baik pada 90% pasien bila tidak ada ketidakstabilan

ligamentum atau depresi yang nyata. Sekalipun penampilan sinar-X menunjukkan

osteoartritis, lutut mungkin tidak terasa nyeri. Tetapi kalau timbul osteoartritis

15

yang nyeri dan kondilus lateral terdepresi, operasi rekonstruktif dapat

dipertimbangkan.

3.2 FRAKTUR SPINA TIBIA

Biasanya disebabkan keadaan valgus yang parah atau stres valrus. Bisa juga

disebabkan oleh twist injury. Keadaan tersebut menyebabkan kerusakan pada

ligamen lutut dan fraktur pada spina tibia. Fraktur ini termasuk dalam traction

injury.

Patologi Anatomi

Fragmen tulang yang terlepas mungkin tidak bergesar, ditahan oleh jaringan lunak

atau bisa juga sedikit bergeser, dimana bagian anterior sedikit terangkat. Atau bisa

juga bagian fragmen tulang benar-benar terlepas. Karena permukaan artikular

ditutupi oleh kartilago, yang mana tidak tampak pada x-ray, gambaran yang

terlihat akan terlihat lebih kecil dibandingkan kenyataannya.

Gambaran Klinis

Pasien, yang biasanya anak kecil atau remaja, datang dengan keluhan bengkak dan

lutut tidak bisa digerakkan. Sendi terasa tegang, nyeri tekan, pucat dan saat

dilakukan aspirasi tampak gambaran haemarthoris. Selain itu juga ada

kemungkinan cedera pada ligamen, sehingga disarankan untuk melakukan test

terhadap kestabilan valgus dan valrus serta kelemahan ligamen cruciate.

Penatalaksanaan

Dengan pemberiaan anestesi, sendi diaspirasi dan dimanipulasi secara lembut ke

dalam keadaan ekstensi penuh. Sering fragmen kembali ke posisinya dan

gambaran x-ray memperlihatkan kalau fraktur reduksi. Asalkan lutut ekstensi

16

penuh, elevasi fragmen kecil masih bisa diterima. Apabila lutut tidak bisa ekstensi

atau fragmen tulang tetap bergeser, maka disarankan untuk melakukan operasi.

3.3 FRAKTUR SEPARASI EPIFISIS TIBIA PROKSIMAL

Cedera pada epifisis tibia proksimal sangat jarang (3% dari fraktur epifisis

ekstremitas bawah). Cedera jarang terjadi karena adanya bypass ligament lutut

pada epifisis proksimal tibia. Epifisis proksimal tibia menjadi terpisah dari

metafisis tetapi pembuluhnya biasanya tidak rusak sehingga pertumbuhan tidak

terganggu.

Frekuensi terjadinya fraktur berdasarkan derajat Salter Haris:

- SH type I: 15 %;

- SH type II: > 40 %;

Merupakan fraktur yang paling sering terjadi.

Biasanya terjadi pada anak kecil dan remaja

- SH type III > 20 %;

- SH type IV > 15%

- SH type-V: 2 %

Mekanisme Cidera

Dorongan hiperekstensi yang menyebabkan pergeseran metafisi tibia ke arah

posterior. Dorongan fleksi juga bisa menyebabkan Salter-Harris type 2 atau 3.

Dengan pertumbuhan, fisis dari proksimal tibia menyatu asimetris dari posterior

ke anterior dan dorongan flesi akan menyebabkan fraktur ke arah anterior dimana

fisis masih membuka.

Gambaran Klinis

- Nyeri, bengkak, dan gerakan ekstensi dan fleksi sendi lutut yang terbatas

- Hati-hati terjadinya compartment syndrome

- Nyeri tekan

- Pergeseran posterior dari metafisis tibia proksimal akan terlihat dan teraba.

17

Gambaran Ragiografi

Fraktur yang tidak bergeser mungkin tidak terlihat pada foto AP/Lateral sehingga

perlu dipertimbangkan foto obligue. Garis fraktur bisa memanjang ke atas melalui

episfisis atau ke arah distal menuju metafisis. CT-Scan dan MRI sangat mebantu.

Penatalaksanaan

Biasanya untuk frakture SH type 1 dan 2, dilakukan reduksi tertutup dan

immobilisasi. Sedangkan tuntuk SH type 3 ke atas, dilakukan operasi.

3.4 FRAKTUR UJUNG PROKSIMAL FIBULA

Fraktur ini biasanya terjadinya akibatnya adanya eksternal rotasi . Ada

beberapa variasi pada pola fraktur proksimal fibula, baik supinasi ataupun ronasi.

Kaki mungkin bergerak relative dari pronasi ke supinasi saat cidera. Cidera bisa

disertai dengan avulsi malelus medialis atau ruptur ligamen deltoid, ruptut

anterior talofibular ligamen atau avulsi dari insersinya. Selain itu bisa disertai

ruptur ligamen interosseous, ruptur dari posteri tibiofibular ligamen atau fraktur

malleolar posterior.

Mekanisme Cidera

Cidera bisanya disebabkan oleh tekanan eksternal rotasi ke arah ankle dengan

transmisi tekanan melalui membran interosessous, yang mana dihantarkan melalui

frakture proksimal fibula.

Gambaran Radiografi

3.5 FRAKTUR TIBIA DAN FIBULA (FRAKTUR CRURIS)

Karena terletak pada subkutan, tibia lebih sering mengalami fraktur dan

lebih sering mengalami fraktur terbuka dibandingkan tulang panjang lainnya.

18

Mekanisme cedera dan patologi

Daya pemuntir menyebabkan fraktur spiral pada kedua tulang kaki dalam

tingkat yang berbeda; daya angulasi menimbulkan fraktur melintang atau oblik

pendek, biasanya pada tinga yang sama. Pada cedera tak langsung, salah satu dari

fragmen tulang dapat menembus kulit; cedera langsung akan menembus atau

merobek kulit di atas fraktur. Kecelakaan sepeda motor adalah penyebabnya yang

paling lazim.

Banyak diantara fraktur itu disebabkan oleh trauma tumpul, dan resiko

komplikasinya berkaitan langsung dengan luas dan tipe kerusakan jaringan lunak.

Tscherne menekankan pentingnya menilai dan menetapkan tingkat cedera

jaringan lunak:

C0 = kerusakan jaringan lunak sedikit dengan fraktur biasa

C1 = abrasi dangkal atau kontusio dari dalam

C2 = abrasi dalam, kontusio jaringan lunak dan pembengkakan, dengan fraktur

berat

C3 = kerusakan jaringan lunak yang luas dengan ancaman kompartemen

Untuk fraktur terbuka, digunakan penentuan tingkat menurut Gustilo. Tipe I

adalah fraktur biasa dengan luka sangat kecil yang bersih akibat perforasi oleh

tonjolan tulang yang kecil. Tipe II adalah fraktur yang cukup berat dengan

panjang luka lebih dari 1 cm tapi tanpa kerusakan jaringan lunak yang luas. Tipe

19

III adalah cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang luas dan terjadi

kontaminasi luka; kelompok ini selanjutnya dibagi lagi menjadi cedera dengan

jaringan lunak penutup yang masih memadai (IIIA), fraktur dengan kehilangan

kulit (IIIB) dan fraktur yang disertai dengan cedera arteri (IIIC). Tipe IIIC

biasanya membutuhkan perawatan multidisipliner. Insidens infeksi berkisar antara

1% untuk tipe I sampai 30% untuk tipe IIIC.

Waktu penyatuan rata-rata setelah imobilisasi berkisar antara 10 minggu

untuk fraktur “kecil” (terbuka atau tertutup) sampai 20 minggu untuk cedera yang

berat. Tetapi angka ini cenderung mengaburkan fakta bahwa fraktur tibia

memerlukan waktu 6 bulan atau lebih untuk menyatu.

Gambaran klinik

Cedera terjadi akibat gaya angulasi yang menyebabkan garis fraktur

transversal atau miring, kadang dengan fragmen kominutif. Tenaga rotasi dapat

terjadi pada olahragawan seperti pemain bola. Gambaran klinisnya berupa

pembengkakan dan karena kompartemen otot merupakan system yang tertutup,

dapat terjadi sindrom kompartemen dengan gangguan vaskularisasi kaki. Gejala

yang lain tampak adanya deformitas angulasi atau endo/eksorotasi, juga

ditemukan nyeri gerak dan nyeri tekan. Kulit mungkin tidak rusak atau robek

dengan jelas, kadang kulit tetap utuh tetapi melesak atau telah hancur, dan

terdapat bahaya bahwa kulit itu dapat mengelupas dalam beberapa hari. Kaki

biasanya memuntir keluar dan deformitas tampak jelas. Kaki dapat menjadi

memar dan bengkak. Nadi dipalpasi untuk menilai sirkulasi, dan jari kaki diraba

untuk menilai sensasi. Pada fraktur gerakan tidak boleh dicoba, tetapi pasien

diminta untuk menggerakkan jari kakinya. Sebelum merencanakan terapi, perlu

dilakukan penentuan beratnya cedera.

Sinar-X

Gambaran radiologis harus memenuhi persyaratan foto rontgen untuk

menghindari k diagnosis. Fraktur harus dibidai sebelum pemeriksaan radiologis

guna mengurangi rasa nyeri dan menghindari patah tulang menjadi terbuka dan

kerusakan jaringan yang berlebihan lainnya.

20

Fraktur spiral biasanya terjadi pada 1/3 bagian bawah batang tibia; fraktur

fibula juga berbentuk spiral dan biasanya pada tingkat yang lebih tinggi; sering

terdapat pergeseran lateral, tumpang tindih dan pemuntiran keluar di bawah

fraktur.

Pada fraktur melintang kedua tulang patah pada tingkat yang sama, dan

mungkin terdapat pergeseran, kemiringan atau pemuntiran pada setiap arah;

kadang terdapat fragmen “kupu-kupu” berbentuk segitiga yang terpisah.

Terapi

Jika tibia dan fibula fraktur, yang diperhatikan adalah reposisi tibia.

Angulasi dan rotasi yang paling ringan sekalipun dapat mudah dilihat dan

dikoreksi. Pemendekan tulang dari 1 cm tidak menjadi masalah karena akan

dikompensasi pada waktu pasien sudah mulai berjalan. Sekalipun demikian,

pemendekan sebaiknya dihindari. Patah tulang kruris harus selalu dirawat dengan

tungkai letak tinggi.

Terapi pada fraktur tertutup

Prinsip terapi adalah:

1. Membatasi kerusakan jaringan lunak dan mempertahankan penutup kulit

2. Mencegah atau sekurang-kurangnya mengetahui pembengkakan

kompartemen

3. Memperoleh penjajaran (alignment) fraktur

4. Untuk memulai pembebanan dini (pembebanan membantu penyembuhan)

5. Memulai gerakan sendi secepat mungkin

Prioritas yang pertama adalah menilai tingkat kerusakan jaringan lunak.

Meskipun fraktur itu tertutup, fraktur berat dengan kontusio jaringan lunak yang

luas dapat membutuhkan fiksasi luar dini dan peninggian tungkai. Bila ada

ancaman sindroma kompartemen, fasiotomi perlu segera dilakukan.

1. Terapi tertutup

Sebagian besar fraktur dengan sedikit kerusakan jaringan lunak atau

sedang (cedera C0 dan C1, dan beberapa cedera C2) dapat diterapi secara tertutup.

Kalau fraktur tak bergeser atau sedikit bergeser, gips panjang dari paha atas

sampai leher metatarsal dipasang dengan posisi lutut sedikit berfleksi dan

21

pergelangan kaki pada posisi sudut siku-siku (fraktur pergeseran pada fibula tak

penting dan dapat diabaikan). Kalau fraktur bergeser, ini dapat direduksi di bawah

anestesi umum dengan pengawasan sinar-X. Aposisi tidak perlu lengkap tetapi

penjajaran harus mendekati sempurna (angulasi tak lebih dari 7 derajat) dan rotasi

benar-benar sempurna. Gips panjang dipasang seperti pada fraktur tak bergeser

(tetapi perhatikan bahwa kalau penempatan pergelangan kaki pada 0 derajat

menyebabkan fraktur bergeser, beberapa derajat ekuinus dapat diterima). Posisi

dicek dengan sinar-X, tingkat angulasi yang kecil masih dapat dikoreksi dengan

membuat potongan melintang pada gips dan menekannya ke dalam posisi yang

lebih baik. Tungkai ditinggikan dan pasien dobservasi selama 48-72 jam. Kalau

terdapat banyak pembengkakan, gips dibelah.

Ada beberapa cara pemasangan gips, yaitu:

1. Cara long leg plaster. Gips dipasang mulai dari pangkal jari kaki sampai

proksimal femur dengan sendi talokrural dalam posisi netral, sedang posisi

lutut dalam fleksi 15-20°.

2. Cara Sarmiento. Pemasangan gips dimulai dari jari kaki sampai di atas sendi

talokrural dengan molding sekitar maleolus. Setelah kering segera dilanjutkan

ke atas sampai 1 inchi di bawah tuberositas tibia dengan molding pada

permukaan anterior tibia. Gips dilanjutkan sampai ujung proksimal patella.

Pasien dengan tingkat cedera 0 atau 1 biasanya diperbolehkan bangun (dan

pulang) pada hari kedua atau ketiga, diberi sedikit sekali pembebanan dengan

bantuan kruk penopang. Pasien dengan cedera yang lebih berat perlu diawasi

selama beberapa hari sampai dapat dipastikan tidak ada ancaman komplikasi;

sesudah itu penahanan beban sebagian diperbolehkan.

Setelah 2 minggu posisi dicek dengan sinar-X. Gips dipertahankan (atau

diperbarui kalau sudah longgar) hingga fraktur menyatu – dimana pada anak-anak

memakan waktu 8 minggu tetapi pada orang dewasa jarang dibawah 16 minggu.

Pemasangan gips secara dini mungkin tidak bijaksana kalau kelangsungan

hidup kulit meragukan, pada kasus ini akan bermanfaat bila dipasang traksi

selama beberapa hari sebagai tindakan pendahuluan.

Kaidah dan pedoman untuk penanganan gips pada patah tulang tungkai

bawah:

22

- Penderita harus jalan sedini mungkin

- Pembebanan patah tulang merupakan rangsangan proses penyembuhan

- Gips tidak boleh dibebani sebelum kering betul

- Gips tidak boleh dibuka sebelum penderita dapat berjalan tanpa nyeri

2. Latihan

Sejak awal, pasien diajar untuk melatih otot kaki, pergelangan kaki dan

lutut. Bila dia bangun, sepatu boot dengan alas “kursi goyang” dipasang, dan ia

diajarkan untuk berjalan secara benar. Bila gips dilepas, pembalut krep dipasang

dan pasien diberitahu bahwa dia dapat meninggikan dan melatih tungkai atau

berjalan dengan benar, tetapi dia tidak boleh membiarkannya menggantung.

3. Penyangga fungsional

Pada fraktur melintang (yang relatif stabil) setelah 3-4 minggu gips

panjang dapat diganti dengan gips (atau penyangga) fungsional di bawah lutut

yang dibentuk dengan cermat untuk menahan tibia bagian atas dan tendon patela.

Cara ini akan membebaskan lutut dan memungkinkan penahanan beban penuh.

4. Fiksasi rangka

Kalau sinar-X lanjutan memperlihatkan bahwa alignment fraktur tak

memuaskan, dan pembuatan baji gagal mengoreksinya, gips dapat dilepas dan

fraktur direduksi dan difiksasi. Fraktur dengan kontusio jaringan lunak atau

cedera pembuluh darah yang hebat, dan fraktur kominutif berat (cedera C2-C3),

lebih baik diterapi dengan fiksasi rangka sejak permulaan.

a. Fiksasi luar, adalah metode pilihan untuk fraktur yang tak stabil, fraktur oblik

panjang atau spiral dan fraktur kominutif hebat, dalam kasus ini pembebanan

harus ditunda hingga penyatuan fraktur membaik.

b. Pemasangan paku intramedula tertutup, lebih baik untuk fraktur melintang

yang dapat direduksi dan dikaitkan di bawah penguat foto. Kalau digunakan

sekrup pengunci, indikasi dapat diperluas ke fraktur yang lebih tak stabil.

c. Sekrup logga antar frame, kadang bermanfaat untuk mempertahankan fraktur

spiral panjang, tetapi plat netralisasi harus ditambahkan dan kaki masih perlu

diimobilisasi dalam gips.

23

d. Plat fiksasi, terbaik untuk fraktur metafisis yang tak cocok dipasangi paku.

Tetapi, pada prosedur terbuka ini, resiko infeksi jauh lebih besar, prosedur ini

tidak boleh digunakan untuk cedera C2 atau C3.

e. Pemasangan paku “elektif”. Apakah pemasangan paku intramedula tertutup

harus digunakan secara rutin untuk fraktur yang tanpa komplikasi, ha lini

masih sangat kontroversial. Pihak yang setuju menyatakan bahwa cara ini

banyak memperpendek masa ketidakaktifan dan sangat mengurangi

kemungkinan deformitas angulasi dan kekakuan sendi bila dibandingkan

dengan terapi tertutup. Selain itu, dengan metode pemasangan paku tertutup

yang modern, laju komplikasi akan rendah. Fraktur direduksi di bawah

kendali fluoroskopik. Tibia dibuka pada ujung proksimalnya melalui insisi

kecil sedikit di atas dan medial terhadap tuberkel tibia. Pembantu yang lentur

dan berujung tumpul disisipkan melalui korteks ke dalam saluran medula

melewati fraktur (pengawasan dengan sinar-X sangat diperlukan). Reamer

yang makin lama makin besar dimasukkan lewat pemandu untuk memperoleh

diameter yang dikehendaki. Kemudian paku yang terpilih disisipkan di atas

pemandu dan didorong masuk. Pemandu lalu ditarik. Jika perlu sekrup

pengunci ditambahkan.

5. Penanganan pasca operasi

Setelah pemasangan paku pada fraktur oblik pendek atau melintang,

pembebanan dapat dimulai dalam beberapa hari, ditingkatkan ke pembebanan

penuh bila telah terasa nyaman.

Setelah pemasangan plat, pembebanan sebagian hanya diperbolehkan

selama 6-8 minggu; sesudah itu pembebanan penuh dapat dilakukan jika gips

pelindung digunakan.

Setelah fiksasi luar hanya pembebanan sebagian yang diperbolehkan

hingga tanda timbulnya kalus terlihat pada pemeriksaan sinar-X. Kemudian alat

itu didinamisasi dan dilakukan pembebanan yang semakin meningkat, dipandu

oleh rasa nyaman. Setelah 6-8 minggu (kadang lebih) alat ini dilepas dan dipasang

gips atau brace penahan tendon patela dan dipakai hingga fraktur berkonsolidasi.

Kalau tidak ada penyembuhan fraktur setola 8 minggu, gips sebaiknya dilepas dan

diganti dengan bantu fiksasi internal tertentu dengan pencangkokan tulang.

24

Terapi pada fraktur terbuka

Penanganan fraktur terbuka yang berat diwujudkan dalam kata-kata

berikut:

1. antibiotika

2. debridemen

3. stabilisasi

4. penundaan penutupan

5. penundaan rehabilitasi

Antibiotik dimulai dengan segera. Dilakukan debridemen pada luka dan luka

dibersihkan seluruhnya. Cedera tingkat 1 Gustilo dapat ditutup dengan sangat baik

dan kemudian diterapi seperti pada cedera tertutup. Luka yang lebih berat

dibiarkan terbuka dan diperiksa setelah 3 hari; kalau perlu, dilakukan debridemen

selanjutnya. Luka patah tulang terbuka tidak pernah boleh ditangani dengan

jahitan primer.

Fraktur perlu distabilkan. Hal ini terbaik dicapai dengan memasang

fiksator luar, sehingga luka dapat diperiksa dengan leluasa dan diterapi bila

diperlukan. Segera setelah ada kepastian bahwa luka itu bersih dan bergranulasi,

cedera dapat ditutup dengan penjahitan langsung (tanpa tegangan) atau dengan

pencangkokan kulit.

Fiksator luar dipertahankan sampai fraktur itu “lengket”, kemudian dapat

diganti dengan gips. Pembebanan sebagian boleh dilakukan. Gips boleh dilepas

bila fraktur telah berkonsolidasi.

Komplikasi

DINI

1. Infeksi

Fraktur terbuka selalu menghadapi resiko, perforasi yang kecil sekalipun

harus diterapi dengan seksama dan debridemen harus dilakukan sebelum luka

ditutup. Laserasi yang besar membutuhkan eksisi yang lebar, dan luka harus

dibiarkan terbuka sampai resiko infeksi telah lewat.

2. Cedera vaskular

25

Fraktur pada setengah bagian proksimal tibia dapat merusak arteri

poplitea. Keadaan ini merupakan kedaruratan tingkat pertama, memerlukan

eksplorasi dan perbaikan.

3. Sindroma kompartemen

Fraktur sepertiga bagian proksimal cenderung menyebabkan perdarahan

dan perluasan jaringan lunak dalam kompartemen fasial kaki, sehingga

menyebabkan iskemia otot. Gips yang ketat pada kaki yang bengkak dapat

mempunyai efek yang sama. Dekompresi lewat operasi pada semua kompartemen

perlu dilakukan. Fraktur itu kemudian diterapi seperti fraktur terbuka tingkat III

yang memerlukan fiksator luar dan penundaan penutupan luka.

Sindrom kompartemen sering ditemukan pada patah tulang tungkai bawah

tahap dini. Tanda dan gejala lima P harus diperhatikan siang malam pada hari

pertama pascacedera atau pascabedah, yaitu nyeri (pain) di keadaan istirahat,

parestesia karena rangsangan saraf perasa, pucat karena iskemia, paresis atau

paralisis karena gangguan saraf motorik, dan denyut nadi (pulse) tidak dapat

diraba lagi. Selain itu, didapatkan peninggian tekanan intrakompartemen yang

dapat diukur (pressure), gangguan perasaan yang nyata pada pemeriksaan yang

membandingkan dua titik (points) dan kontraktur jari dalam posisi fleksi karena

kontraktur otot fleksor jari. Operasi fasiotomi ketiga kompartemen tungkai bawah

merupakan operasi darurat yang harus dikerjakan segera setelah diagnosis

ditegakkan sebab setelah kematian otot tidak ada kemungkinan faalnya pulih

kembali.

Tanda dan gejala sindrom kompartemen:

- Nyeri pada keadaan istirahat (pain)

- Parestesia

- Pucat (pale)

- Paresis atau paralisis

- Denyut nadi hilang (pulse)

- Jari di posisi fleksi

- Gangguan diskriminasi dua titik (two point discrimination test)

- Tekanan tinggi di dalam kompartemen (pressure)

26

LANJUT

1. Malunion

Sedikit pemendekan (sampai 1,5 cm) biasanya tidak banyak membawa

akibat, tetapi rotasi dan deformitas angulasi, selain buruk, mengakibatkan cacat,

karena lutut dan pergelangan kaki tidak lagi bergerak dalam bidang yang sama.

Dalam jangka panjang deformitas dapat menyebabkan predisposisi untuk

osteoartritis pada lutut atau pergelangan kaki.

Angulasi harus dicegah di semua stadium, angulasi yang bila lebih dari 7

derajat pada bidang manapun tak dapat diterima, alignment rotasi harus sempurna.

Angulasi ke belakang (akibat fraktur dibiarkan melengkung ke bawah di

saat memasang gips) sering terjadi, jika disertai pergelangan kaki ekuinus yang

kaku, akan berbahaya, karena kalau pasien mencoba memaksa mengangkat kaki

saat berjalan, tibia cenderung mengalami fraktur ulang. Hal ini dapat terjadi secara

pelan-pelan dan mengakibatkan non-union.

2. Penyatuan lambat

Penyatuan akan lambat jika fraktur terbuka (terutama jika disertai infeksi),

jika pergeseran awal banyak, jika tibia mengalami fraktur pada dua tempat atau

jika fraktur bersifat kominutif. Penyatuan dapat dipercepat dengan pembebanan

(terutama dengan penyangga) tetapi kalau kelambatan tampak terlalu lama,

pencangkokan tulang dan fiksasi intramedula dapat diindikasikan. Kalau fraktur

fibula telah menyambung dan tibia dibebat secara terpina, maka 2,5 cm fibula

dapat dieksisi dan cangkokan tulang peluncur dipasang pada fraktur tibia.

3. Non-union

Dapat terjadi setelah kehilangan tulang atau infeksi dalam, tetapi

penyebabnya sering merupakan akibat kesalahan terapi, karena penyatuan lambat

tak diketahui dan pembebatan dihentikan terlalu awal, atau karena pasien dengan

fraktur yang baru saja menyatu telah berjalan dengan pergelangan kaki ekuinus

yang kaku.

Sekali non-union terjadi, pasien harus memakai bebat permanen atau

fraktur harus dioperasi. Non-union hipertrofik dapat diterapi dengan pemasangan

paku intramedula atau pemasangan plat kompresi; selain itu, non-union atrofik

27

memerlukan pencangkokan tulang. Kalau fibula telah menyatu, segmen yang kecil

harus dieksisi untuk memungkinkan kompresi pada fragmen tibia.

4. Kekakuan sendi

Sering diakibatkan oleh kelalaian dalam terapi aringa lunak, tetapi bila

pembebatan yang lama diperlukan, dan terutama bila terdapat sepsis, kekakuan

mungkin tak dapat dihindari. Keterbatasan gerakan pada pergelangan kakidan

kaki dapat berlanjut selama 6-12 bulan setola gips dilepas, meskipun telah

dilakukan latihan aktif.

5. Osteoporosis

Osteoporosis pada fragmen distal, dan kadang juga tulang tarsal, demikian

sering menyertai semua bentuk terapi sehingga dianggap sebagai penyerta yang

“normal” pada fraktur tibia. Pembebanan aksial pada tibia diperlukan dan

penahanan berat harus dilakukan secepat mungkin. Setelah fiksasi luar yang lama,

perawatan khusus harus dilakukan untuk mencegah fraktur tekanan distal.

6. Algodistrofi

Pada fraktur sepertiga bagian distal, algodistrofi sering terjadi. Harus

dilakukan latihan disepanjang masa terapi.

Patah tulang tibia tunggal umumnya disebabkan oleh cedera langsung.

Diagnosis dan penanganan sama dengan patah tulang kruris. Kadang terjadi

perlambatan penyatuan yang mungkin disebabkan fibula yang utuh yang

menghalangi kompresi yang cukup pada sumbu tibia. Pada keadaan ini biasanya

dianjurkan fiksasi interna. Sewaktu operasi, fibula digergaji secara miring

sehingga dapat terjadi pertemuan kedua ujung patah tulang tibia dengan cukup

tekanan sumbu.

Patah tulang diafisis fibula tunggal biasanya disebabkan oleh trauma

langsung seperti sewaktu pertandingan sepak bola. Penanganannya cukup dengan

analgetik. Umumnya tidak dibutuhkan tindakan reposisi dan imobilisasi. Istirahat

dengan tungkai tinggi sampai hematom diresorbsi dan latihan ekskursi sendi lutut

dan kaki akan menghasilkan penyembuhan tanpa gangguan. Penderita biasanya

dapat menopang berat badan dalam 1 minggu walaupun tentu masih ada nyeri.

28

3.6 Fraktur Pada Fibula Saja

Sebagian besar fraktur fibula spiral menyertai cedera pergelangan kaki

atau lutut, terutama pada fraktur tinggi, pergelangan kaki harus diperiksa dan

difoto dengan sinar-X.

Fraktur fibula yang terisolasi (biasanya melintang) dapat diakibatkan oleh

tekanan atau pukulan langsung. Terdapat nyeri tekan lokal, tetapi pasien dapat

berdiri dan menggerakkan lutut dan pergelangan kaki. Analgesik akan

mengurangi nyeri; terapi lain tak diperlukan

3.7 Fraktur Pada Tibia Saja

Pada anak-anak cedera pemuntiran dapat mennyebabkan fraktur spiral

pada tibia tanpa fraktur fibula; keadaan ini jarang ditemukan pada orang dewasa.

Pada usia berapa saja cedera langsung, misalnya akibat tendangan, dapat

menyebabkan fraktur melintang atau fraktur yang sedikit oblik pada tibia saja,

ditempat yang terkena.

Memar dan pembengkakan lokal biasanya jelas tetapi gerakan lutut dan

pergelangan kaki dapat dilakukan. Anak dengan fraktur spiral mungkin dapat

berdiri pada satu kaki, dan, karena fraktur mungkin hampir tak kelihatan pada foto

anteroposterior, kecuali kalau dilakukan dua foto, cedera itu dapat terlewatkan

beberapa hari kemudian ibunya sambil marah-marah membawa anak yang kini

menderita benjolan, yang ternyata adalah kalus. Fraktur melintang dan yang

sedikit oblik mudah ditemukan pada pemeriksaan sinar-X tetapi pergeseran hanya

sedikit.

Terapi

Pada pergeseran, reduksi harus dicoba. Gips atau lutut dipasang seperti

halnya pada fraktur di kedua tulang pertama gips belahan dan kemudian, bila

pembengkakan telah mereda, gips yang lengkap. Fraktur pada tibia saja

memerlukan waktu penyatuan yang sama seperti pada fraktur yang kedua

tulangnya patah; jadi sekurang-kuranya diperlukan 12 minggu untuk

berkonsolidasi dan kadang-kadang jauh lebih lama. Tetapi, anak dengan fraktur

29

spiral dapat dilepaskan dengan aman setelah 6 minggu; dan bila mengalami

fraktur melintang pada batang-pertengahan, ahli bedah (kalau terampil

membentuk gips dan reduksinya sempurna) dapat mengganti gis atas lutut dengan

gaiter gips yang pendek.

Komplikasi

Fraktur terbuka tentu saja membutuhkan eksisi; bila disertai infeksi,

penyatuan akan lambat. Bila fraktur tibia tertutup dan terisolasi, terutama pada

sepertiga bagian bawah, penyambungan mungkin lambat, dan kita tergoda untuk

melepas pembebatan dengan segera. Pergeseran yang sedikit sekalipun dapat

menunda penyatuan, maka reduksi terbuka dengan fiksasi internal sering menjadi

pilihan. Untuk menangani kelambatan, penyatuan biasanya dapat dipercepat

dengan mengeksesi 2,5 cm fibula, yang memungkinkan fragmen tibia mengalami

impaksi.

3.8 FRAKTUR KELELAHAN PADA TIBIA

Tekanan yang berulang dapat menyebabkan fraktur kelelahan pada tibia.

Keadaan ini ditemukan pada calon tentara, pelari dan penari balet, yang mengeluh

nyeri di bagian depan kaki. Terdapat nyeri tekan lokal dan sedikit pembengkakan.

SINAR-X

Selama 4 minggu pertama mungkin tak ada yang abnormal pada

pemeriksaan sinar-X, tetapi skan tulang dapat menunjukkan peningkatan aktivitas.

Setelah beberapa minggu periosteum tulang baru dapat terlihat, diserta cacat

melintang kecil pada korteks. Terdapat bahaya bila keadaan ini disalahkirakan

dengan keadaan osteosarkoma; akibatnya akan tragis. Kalau diagnosis untuk

fraktur-tekanan tetap diingat, kesalahan itu tak mungkin terjadi.

Terapi

Pasien diminta untuk menghindari aktivitas penuh tekanan. Biasanya setelah 8-10 minggu gejala berkurang.

30