formulir_aplikasi_gp - unaoc - kupang 2
DESCRIPTION
GYUGYUGUTRANSCRIPT
Formulir Aplikasi
GEN PEACE: I AM THE CHANGE!Ambon, Kupang, Aceh, Mamuju, Poso, Ternate, Manokwari
(Juli – October 2015)
1. Data PribadiNama : KALEKTUS NAHOR ATI
Tempat dan Tanggal Lahir : KUPANG 14-10-1994
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Univ. / Jurusan / Semeter : UNWIRA/P.FISIKA/VII
IPK : 3.31
Alamat Tempat Tinggal :
Agama :
Suku / Daerah Asal :
BTN KOLHUA JL.FETOR FOENAY
KATOLIK
KUPANG
Email : [email protected]
No. HP : 082340755848
BBM / WA / Skype * :
Akun Facebook* :
Kais Anagh Desztroyer
*jika ada
2. Pendidikan Universitas / Fakultas / Jurusan: UNWIRA/FKIP/ PENDIDIKAN FISIKA Tahun Masuk / Semester : 2012/VII
SMU / SMK : SMAN 7 KUPANG
Tahun Selesai :2012
1
Formulir Aplikasi
GEN PEACE: I AM THE CHANGE!Ambon, Kupang, Aceh, Mamuju, Poso, Ternate, Manokwari
(Juli – October 2015)
3. Pengalaman Organisasi
Isilah table dibawah ini dengan kegiatan yang pernah kamu ikuti dalam dua tahun terakhir yang kamu anggap
bermanfaat bagi pengembangan kapasitas kepemimpinan mu baik yang diselenggarakan oleh organisasi
kemahasiswaan atau lainnya, ditingkat lokal, nasional, maupun internasional. Tuliskan juga peranmu dalam
kegiatan tersebut dan informasi singkat tentang institusi penyelenggara. Silahkan tambahkan kolom jika yang
disediakan tidak mencukupi.
Nama Kegiatan dan Peran Institusi Penyelenggara / Lokasi Kegiatan / No Kontak
Waktu KeikutsertaanBln/Thn – Bln/Thn
Dari: Sampai:
Dari: Sampai:
Dari: Sampai:
Dari: Sampai:
4. Essai
a) Jelaskan tentang peranmu dalam organisasi kemahasiswaan yang saat ini kamu aktif terlibat didalamnya ( maks.150 kata)
b) Jelaskan motivasi kamu mengikuti program ini? (maks.150 kata)
2
Formulir Aplikasi
GEN PEACE: I AM THE CHANGE!Ambon, Kupang, Aceh, Mamuju, Poso, Ternate, Manokwari
(Juli – October 2015)
c) Apa yang menjadi harapanmu dengan mengikuti program ini? (maks. 150 kata)
d) Bagaimana kamu akan menggunakan pengetahuan dan kemampuan yang kamu peroleh setelah training? (maks. 200 kata)
e) Tuliskan pendapatmu tentang peran pemuda dalam mempromosikan perdamaian! (maks. 150 words)
3
Formulir Aplikasi
GEN PEACE: I AM THE CHANGE!Ambon, Kupang, Aceh, Mamuju, Poso, Ternate, Manokwari
(Juli – October 2015)
5. Kontak Darurat
Nama :
Hubungan :
Alamat :
Email :
No telpon
6. Pernyataan
Saya menyatakan bersedia untuk mengikuti SELURUH rangkaian kegiatan Program “Gen Peace: I am the
Change!” dengan sungguh-sungguh yang akan diselenggarakan selama 5 hari pada:
Hari / Tanggal: 27 – 31 Juli 2015
Jam : 8.30 s/d 17.00 WIB
Tempat : To be informed
Nama / Tandatangan __________________________ Tanggal__________________________
Catatan: Formulir harus sudah diterima oleh panitia selambat-lambatnya pada tanggal 20 Juli 2015 dengan cara mengisi secara online: www.tinyurl.com/genpeace2015 atau discan dan dikirimkan ke alamat email: [email protected].
4