BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTAJl. Pos Tromol No. 1 Gonilan Kartasuro, Sukoharjo Telp (0271) 716844

WORKSHOP EFFECTIVE LEARNING SKILLFORMULIR PENDAFTARAN

1. Nama :

2. Nama Panggilan :

3. NIM :

4. No. Telp. /Hp :

5. Tempat, Tanggal Lahir :

6. Agama :

7. Alamat Asal :

8. Alamat Sekarang :

9. Asal Sekolah :

10. E-mail :

11. Media Sosial

a. BBM :

b. Line :

c. Twitter :

d. Facebook :

e. Instagram :

12. Hobi :

13. Moto Hidup :

14. Riwayat Pendidikan

No Jenjang Nama Sekolah Tahun

Foto3x4

15. Pengalaman Organisasi

No Nama Organisasi Jabatan Periode

16. Pengalaman Kepanitiaan

No Kepantiaan Jabatan Tahun

17. Prestasi yang pernah diraih:

1)

2)

3)

Dengan ini saya menyatakan akan sungguh – sungguh mengikuti Workshop Effective

Learning Skill di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta dan bersedia

mematuhi semua peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Sukoharjo, ..…………… 2015

( )