FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA KE-11 TAHUN 2014

1. Nama lengkap :

2. NIM :

3. Tempat/tanggal lahir :

4. Jenis kelamin : L / P

5. Agama :

6. Program studi :

7. Tahun masuk :

8. Tanggal kelulusan :

9. Judul skripsi :

:

:

10. Masa studi : Tahun Bulan

11. Pekerjaan :

12. Alamat lengkap :

:

13. Nomor HP :

14. E-mail pribadi :

15. Kesan :

:

:

Selaku calon wisudawan Saya bersedia menaati tata tertib pelaksanaan Wisuda ke-11 Tahun 2014

sebagaimana yang telah ditentukan (terutama wajib mengikuti Gladi Bersih dan tidak meninggalkan

tempat sebelum acara Wisuda berakhir). Apabila tidak mengikuti acara wisuda tersebut, maka biaya

wisuda dan lain-lain yang sudah diserahkan ke panitia tidak dapat ditarik kembali.

Sukaraja, ........................................

Petugas Pendaftar Calon Wisudawan,

Pas poto

3x4