formulir untuk mendaftar keanggotaan iai jawa barat
TRANSCRIPT
7/23/2019 Formulir Untuk Mendaftar Keanggotaan IAI Jawa Barat
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-untuk-mendaftar-keanggotaan-iai-jawa-barat 1/3
PENGURUS DAERAH
IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWABARATSekretariat
: Surapati Core Blok M-11, Jl. PHH. Mustofa No. 39 Suci - Bandun! "elp #$$-%&$'1'#%
(e)site : *ttp:++.iaia)ar.net - eail : sekretariat .iaia)ar / ail .co!
FORMULIR KELENGKAPAN PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA
IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH JAWA BARAT0epada t*,
PD IAI JAWA BARAT di
Bandung
Meenu*i ketentuan dala Pero*onan 2ntuk
Menadi nota 44 Jaa Barat, denan ini sa5a :
FORMULIR-
0
DATA !ALON ANGGOTA
1. Naa 6enkap, elar :
$. "epat, "anal 6a*ir :
3. aa :
'. No. nota 44 Nasional :
7. No. nota 44 8aera*s)ln5a
: p. 8ate :
;. laat 6enkap <sesuai 0"P=di (ila5a* "epat Praktek Ja)ar
No.Handp*one
:
:
&. 4nstansi "epat Bekera
laat "epat Bekera
:
:
%. sal P"> dan No. 4a?a*Sarana
: "l
9. sal P"> dan No. 4a?a*poteker
: "l
1#. Surat Supa* poteker : Ada
11. Pas >oto @esi : Ada <sudah di Upload=
1$. No.Atl. S06B P8 44s)lun5a
: 0*usus pinda*an
dari 6uar Ja)ar
13. Bera)un di 44 Ca)an 0a) + 0ota = Pilih .............................................................................. ........
1'. 0eai)an @eistrasi : @p .................................. suda* ditransfer pada tl ..........................
<BUKTI TRANSFER=17. 0eteranan pe5elesaian keai)an <Her=-@eistrasi nota 44 JB@ :
4uran "a*unan 2an Pankal Dnkos 0iri E @p. < 17# 7# $# = @i)u
@ekenin Pe)a5aran : 0e MN84@4 No : 13#-##-##77$77-& a.n. Penurus 8aera* 44 Ja)ar
ail Persepsi P8 44 JB@ : sekretariat.iaia)ar/ail.co
Notasi e-ail 0onFrasi :6NG0P 8N 62NS @G4S"@S4, Naa nda, Jula* "ransfer, "anal
"ransfer>orulir ini )eserta cop5 0" 44 se)elun5a dan dokuen No.; s+d 13 dan 17 discan dan dikirikan ke
ail Persepsi P8 44 JB@
PERN"ATAAN
8enan ini secara resi enaukan Pero*onanuntuk enadi nota serta )ersedia untuk
enikuti turan-aturan 5an ditetapkan ole* 4katanpoteker 4ndonesia 8aera* Jaa Barat
"anda tanan dan Naa Jelas
P#$%&a$a'an Un'u M#nadi Angg*'a IAI JABARN*+ I'#, d*u,#n S'a'u%1. 0"P$. Pas >oto Berarna3. laat 8oisili di sesuai 0"P
7/23/2019 Formulir Untuk Mendaftar Keanggotaan IAI Jawa Barat
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-untuk-mendaftar-keanggotaan-iai-jawa-barat 2/3
PENGURUS DAERAH
IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWABARATSekretariat
: Surapati Core Blok M-11, Jl. PHH. Mustofa No. 39 Suci - Bandun! "elp #$$-%&$'1'#%
(e)site : *ttp:++.iaia)ar.net - eail : sekretariat .iaia)ar / ail .co! '. 4a?a
* Sarana7. 4a?a* poteker
;. Surat Supa*&. 6olos Butu* dari P8 4S>4+44 se)elun5a < yg dari PTF Luar JABAR=%. Pern5ataan enikuti turan Dranisasi <tdk perlu memuat khusus= 8ala forulir9. Bukti "ransfer @eistrasi nota
0eteranan : <= da <-= 0uran <= "idak perlu <=<-= da inforasi tapi tidak disertai dokuen
Setela* nda en5elesaikan Seua Petunuk dala >D@M264@-#1 <terasuk dokuen
pelenkapn5a=, lanutkanla* ke proses se)aai )erikut sesuai ke)utu*an nda < pilih=.
Berikut adala* Pedoan dan "atacara Penurusan @ekoendasi )ai poteker <anota44= 5an akan enalankan pekeraan kefarasian di Jaa Barat. 0lasiFkasi@ekoendasi disusun )erdasarkan aanat PP71+$##9 dan Petunuk-petunuk dalaPerenkes %%9+MN0S+P@+I+$#11 tentan @eistrasi, 4?in Praktik dan 4?in 0era "enaa 0efarasian.
@ekoendasi 5an diter)itkan ole* PC 44 0a)+0ota :1. Paket 1 : untuk Pener)itan @ekoendasi Praktik poteker di >asilitas
Pela5anan-1 <potek=$. Paket $ : untuk Pener)itan @ekoendasi Praktik poteker di >asilitas
Pela5anan-$ <Puskesas, 0linik, BP, @SB, 4>@S "ipe C+8=
@ekoendasi 5an diter)itkan ole* P8 44 J( B@" :1. Paket 3 : untuk Pener)itan @ekoendasi Praktik poteker di >asilitas
Pela5anan-3 <4>@S "ipe +B=$. Paket ' : untuk Pener)itan @ekoendasi Praktik 0efarasian di
>asilitas 8istri)usi <PB>=3. Paket 7 : untuk Pener)itan @ekoendasi Praktik 0efarasian di
>asilitas Produksi-1 <>arasi, 0osetika dan lat 0ese*atan='. Paket ; : untuk Pener)itan @ekoendasi Praktik 0efarasian di
>asilitas Produksi-$ <4D", 40D", Makanan dan Minuan=7. Paket& : untuk Pener)itan @ekoendasi Praktik 0efarasian 0*usus
6a) 0linik, 6PPDM, BPP", BP"D, 6BG @4S"-PN64"4N-PNGMBNGN,PNG(SN, P"2GS 6PNGN, 866
8apat diundu* di (e) 44JB@ : .iaia)ar.net! selanutn5a :
1. Bai 5an inin elakukan Mutasi ke 8aera* 6ain <keluar dari Jaa Barat=, intala*
>orulir Pero*onan S06B ntar 8aera*, kirikan ke ail Persepsi denan
>orat : Naa nda, Noor nota nda, M4N" >D@M264@-#3K
$. Bai 5an akan )er-@otasi dari satu tepat ke tepat lain di dala Jaa Barat
<dala satu 0a)+0ota aupun antar 0ota+0a)=, intala* >orulir S06B ntar
Ca)an, kirikan ke ail Persepsi denan >orat : Naa nda, Noor notanda, M4N" >D@M264@-#7K
4sila* >orulir terse)ut denan )enar dan kirikan ke)ali kepada kai elalui ail
Persepsi, diikuti scan-scan Fle 5an diinta serta ikutila* petnuk 5an di)erikan
Jika data-data terse)ut tidak lenkap dan atau tidak sesuai denan keadaan nda, P8
44 JB@ )er*ak enunda dan atau enolak Pero*onan 5an nda aukan
Lail Persepsi P8 44 JB@ : sekretariat.iaia)ar/ail.coL
7/23/2019 Formulir Untuk Mendaftar Keanggotaan IAI Jawa Barat
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-untuk-mendaftar-keanggotaan-iai-jawa-barat 3/3
PENGURUS DAERAH
IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWABARATSekretariat
: Surapati Core Blok M-11, Jl. PHH. Mustofa No. 39 Suci - Bandun! "elp #$$-%&$'1'#%
(e)site : *ttp:++.iaia)ar.net - eail : sekretariat .iaia)ar / ail .co! "eria kasi*
P8 44 JB@
INFORMASI SINGKAT
A+ !# D*u,#n Un'u M#nadi Angg*'a IAI JABAR (F*$,ui$-0)N
*+I'#, d*u,#n S'a'u%
1. 0"P$. Pas >oto Berarna3. laat 8oisili di sesuai 0"P'. 4a?a* Sarana7. 4a?a* poteker;. Surat Supa*&. 6olos Butu* dari P8 44 se)elun5a < yg dari PTF Luar JABAR=%. 6olos Butu* dari 8inkes Proinsi se)elun5a < yg dari PTF
Luar JABAR=9. Pern5ataan enikuti turan Dranisasi <tdk perlu memuat
khusus=
8ala forulir
1#
.
Bukti "ransfer @eistrasi nota
0eteranan : <= da <-= 0uran <= "idak perlu <=<-= da inforasi tapi tidak disertai
dokuen
B+ !# D*u,#n P#$,*.*nan SKLB (Surat Keterangan Lolos Butuh) #
Lua$ Ja/a$N
*+
I'#, d*u,#nS'a'u% .a$u%
ada %#,ua1. Men5era*kan 0" sli ke P8 44 JB@$. 0"P "er)aru <0eteranan doisili selaa $ ta*un terak*ir=3. Cop5 @ekoendasi PC+P8 se)elun5a'. Cop5 S4P+S40 5an diiliki terak*ir7. 0eteranan tepat dan alaat kera 5an )aru;. 0"P dan 0" poteker 5an enantikann5a <ika se)aai
P=&. 0eteranan 8oisili riil poteker Baru 5an
enantikann5a%. Cop5 @ekoendasi PC+P8 poteker Penanunaa)
penantin5a
9. Cop5 S4P+S40 poteker Penanunaa) penantin5a1#
.
Perole*an S0P poteker 6aa dan poteker Baru
11
.
Bukti Sera* "eria Ja)atan se)aai poteker
Penanunaa) 6aa kepada poteker Penanunaa)
Baru1$
.
S0BP dari PC 44 Setepat <atau )e)as tuas dari tasan=
13
.
Pen5elesaian keai)an-keai)an+tanunan profesi
0eteranan : <= da <-= 0uran <= "idak perlu <=<-= da inforasi tapi tidak disertai
dokuen