FORMULIR

LOMBA MENULIS

NOVEL TEEN & YOUNG ADULT ROMANCE BUKUNE(formulir dan surat pernyataan ini wajib ditandatangani dan disertakan bersama naskah)

Nama Lengkap

: Eria Nova Choirun NisaNama pena (optional)

: Eria NovaJudul Naskah

: Rain of JulyAlamat domisili/surat-menyurat

: Gondoharum, RT 03/I Jekulo, Kudus, 59382Telepon/HP

: 085786056598

Tempat/Tanggal lahir

: Kudus, 16 November 1993E-mail/Facebook/Twitter

: bintan9_kecil@rocketmail.com/ Eria Nova

Choirun Nisa/ @EriaNovaSURAT PERNYATAAN

LOMBA MENULIS NOVEL TEEN & YOUNG ADULT ROMANCE BUKUNE (sertakan materai Rp6.000 dan ditempel di kolom tanda tangan)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA LENGKAP

: ERIA NOVA CHOIRUN NISAALAMAT

: GONDOHARUM, RT 03/I JEKULO,

KUDUS, 59382JUDUL NASKAH YANG DISERTAKAN DALAM LOMBA : RAIN OF JULYMenyatakan bahwa:

1. Naskah yang disertakan dalam Lomba Menulis Novel Teen & Young Adult Romance yang diselenggarakan oleh Penerbit Bukune, belum pernah diterbitkan di media mana pun (cetak maupun online).

2. Naskah ini merupakan hasil karya saya sendiri (orisinal), bukan merupakan jiplakan maupun saduran dari karya orang lain.

3. Jika pada kemudian hari terbukti bahwa naskah merupakan hasil jiplakan/saduran, persoalan hukum yang muncul sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya sebagai penulis.

4. Jika naskah saya terpilih sebagai salah satu pemenang dalam sayembara ini, saya bersedia naskah saya diedit, direvisi, dan diterbitkan oleh Penerbit Bukune.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak lain.

......................., ............... 2013(............................................)