formulir supersemar

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA SUPERSEMAR REGULAR 2015 INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB

1. Nama Lengkap : __________________________________ 2. NIM : __________________________________

3. Fakultas : __________________________________ 4. Departemen : __________________________________ 5. Semester : __________________________________

6. IPK Terakhir : ______________________________________________ 7. BPMP/UKT per semester : ______________________________________________

8. No. Rekening BNI an. Sendiri (untuk mahasiswa yang KTM nya bukan BNI) : ______________________________________________

9. Beasiswa yang pernah diterima : ______________________________________________

10. Beasiswa yang saat ini diterima : ______________________________________________ 11. Beasiswa yang saat ini dilamar

selain beasiswa Supersemar : ______________________________________________ 12. Email : ______________________________________________ 13. Golongan Darah : ______________________________________________

14. Facebook : ______________________________________________ 15. No Hp Aktif : ______________________________________________

16. Asal Daerah : ______________________________________________ 17. Besar BPMP : ______________________________________________ 18. Status Orangtua : ______________________________________________

Ayah : a. Ada b. Almarhum Ibu : a. Ada b. Almarhum

19. Pekerjaan Orangtua/wali Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan, 10=guru non PNS,

11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan……. Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,

5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan……. 20. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat,

5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3

21. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3

22. Penghasilan keluarga per bulan : - Bapak : Rp__________________________________________________________ - Ibu : Rp__________________________________________________________

- Saudara : Rp__________________________________________________________ - Lainnya : Rp__________________________________________________________

23. Pengeluaran Per bulan Mahasiswa : Makan : Rp. _________________________________________________________

Fotocopy : Rp. _________________________________________________________ Transport : Rp. _________________________________________________________ Pulsa : Rp. _________________________________________________________

Kontrakan : Rp. _________________________________________________________ 24. Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. ______________________________________________

25. Transportasi selama di Kampus : a. Jalan Kaki b. Angkot c. Motor d. Mobil Sendiri/Orang Tua

26. Berapa biaya yang dibayar pertama kali masuk ke ipb : Rp...............................

27. Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar)

Photo

3 x 4



28. Anak ke ...... dari ...... bersaudara 29. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek e.

Pembantu f. Lainnya 30. Luas Rumah : ...... p x ...... l

31. Luas Tanah : ...... p x ..... .l 32. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp…….…..…./bulan 33. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada

34. Kemampuan Berobat ke dokter : a. Mampu b. Tidak mampu 35. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak

36. Predikat Lulus Asrama : ________________________________________ 37. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga

Keluarga Nama Hubungan dalam Keluarga L/P Umur

Ayah

Ibu

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Anak 4

Anak 5

Kakek

Nenek

Saudara

............

............

............

BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR

Bantuan yang Diterima Ya Tidak

1. Beras Miskin (Raskin)

2. Askeskin/Jamkesmas

3. Bantuan Langsung Tunai (BLT)

4. Program Keluarga Harapan

5. Beasiswa ketika SMA



LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

No Pertanyaan Keterangan ( Lingkari ) Keterangan

1. Kepemilikan Rumah 1. Sendiri 2. Saudara 3. Kontrak

2. Dinding rumah 1. Bilik/kayu 2. Setengah tembok

3. Tembok 4. Lainnya..........

3. Atap rumah 1. Rumbia/daun kepala kering 2. Seng

3. Genteng 4. Lainnya..........

4. Lantai rumah 1. Tanah 2. Kayu

3. Plester semen 4. Keramik

5. Lainnya..........

6. Ada berapa ruangan

di rumah

..................................................

7. Sumber air untuk

minum

1. Sungai

2. Sumur/mata air 3. PAM

4. Lainnya..........

8. Sumber air untuk

mandi, cuci

1. Sungai

2. Sumur/mata air 3. PAM 5. Lainnya..........

9. Tempat mandi dan

mencuci

1. Sungai

2. Pancuran 3. WC umum 4. WC sendiri

5. Lainnya..........

10. Tempat BAB 1. Di kebun 2. Di sungai/empang 3. WC umum

4. WC sendiri 5. Lainnya..........

11. - Daya listrik - Biaya listrik/bulan

.........watt Rp ...........................



PEMILIKAN ASET

No Jenis Aset Ada Tidak

ada

Jumlah/

Luas Merk & Type

Kondisi

1. Rusak 2. Baik

Status

1 Kendaraan

1. Sepeda

2. Becak

3. Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun berapa)

4. Mobil

2 Elektronik

1. TV (ukuran)

2. Kulkas

3. VCD/DVD player

4. Rice Cooker

5. Mesin cuci

6. AC

7. HP

8. Notebook/Laptop

9. Ipad

10. Tablet

11. Komputer

3 Pertanian, Perikanan, dan Ternak

1. Sawah

2. Ladang/kebun

3. Tambak

4. Kolam

5. Empang



Lampiran – lampiran (beri tanda X pada kolom jika berkas ada) :

1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa :

2. Fotocopy Transkrip Nilai Terakhir Minimal 2.50 :

3. Fotocopy Kartu Keluarga :

4. Fotocopy Bukti Lunas SPP/UKT Terakhir :

5. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua atau Fotocopy Slip Gaji Terbaru Orang Tua

atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah/Kepala Desa :

6. Surat Rekomendasi dari Pembimbing Akademik atau Ketua Departemen atau Wakil Dekan :

7. Daftar Online di Alamat http://bit.ly/supersemar2015 :

8. Fotocopy Sertifikat MPKMB :

9. Berkas disusun dan dihekter rapi “tanpa map” :

Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia diberikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan yang sudah saya terima dan tidak akan mendapat beasiswa lagi.

Mengetahui, Bogor, Wakil Dekan / Pembimbing Akademik Pemohon

NIP. NIM.

formulir supersemar

Documents