LampiranIPeraturanMenteriPerdaganganR.I.Nomor:46/M-DAG/PER/9/2009

SURATPERMOHONANSURATIZINUSAHAPERDAGANGAN(MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR*)

KepadaYth. KepalaBadan Penanaman Modal Jl. Sultan Agung No. 5 diBatu

DIISIOLEHPEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNGJAWABDIISIOLEHPEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNGJAWABDiisi/diketikdenganhurufcetak

Diisi/diketikdenganhurufcetak

YangbertandatangandibawahinimengajukanpermohonanSuratIzinUsahaPerdagangan(Mikro/Kecil/Menengah/Besar*)sebagaimanadimaksuddalamPeraturanMenteriPerdaganganRINo. 46/M-DAG/PER/9/2009

1.PermohonanSIUPBaru*):

2.PermohonanPendaftaranUlang,PerubahanSIUP*):

I. IdentitasPemilik/Pengurus/Penanggungjawab**)

I.IdentitasPemilik/Pengurus/Penanggungjawab**)

1.Nama:...2.Alamattempattinggal:...3.Tempat/tanggallahir:/..4.NomorTelp/Fax.:5. NPWP:6.NomorKTP/Paspor:/..7.Kewarganegaraan:

II. Identitas Perusahaan

1.NamaPerusahaan:...2.AlamatPerusahaan:...3.NomorTelp/Fax:...5.Propinsi:JAWA TIMUR6.Kabupaten/Kota/Kotamadya:KOTA BATU7.Kecamatan:.................8.Kelurahan/Desa:...9.Status:PMA/PMDN/Lain-lain*)10. Kode Pos:

III.LegalitasPerusahaan

III. Legalitas Perusahaan

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma **)1.Aktapendiriana.Nomor&tglAkta:b.Nomor&tglPengesahan:.........................................................................................

2.AktaPerubahana.Nomor&tglAkta:b.Nomor&tglPengesahan:...IV. Modal dan Saham

1.Modal dan Nilai Kekayaan:......................................................................................... Bersih Perusahaan, (Tidak termasuk tanah dan Bangunan tempat usaha)2.Saham(KhususUntukPenanamModalAsing)a.TotalNilaiSaham :b.KomposisiKepemilikanSaham-Nasional:..%-Asing:.........%

VI.KegiatanUsahaV. Kegiatan Usaha

1.Kelembagaan:...2.Kegiatanusaha(KBLI5Digit):...3.Barang/jasadaganganutama:...

DemikiansuratpermohonanSIUPinikamibuatdengansebenarnyadanapabila kemudianhariternyatadata atau informasidanketerangantersebuttidakbenar atau palsu,kamimenyatakanbersedia untuk dicabut SIUPyangtelah diterbitkan dandituntutsesuaidenganketentuanperaturanperundang-undangan yang berlaku.

Batu, tgl..

NamadanTandatanganPemilik/Pengurus/PenanggungjawabPerusahaanperdagangan**)

Cap dan materai Rp. 6.000

Catatan : *) beri tanda Salah Satu **) coret yang tidak perlu

KOPSURATPERUSAHAAN

SURATPERNYATAAN

Yangbertandatangandibawahini:

Nama:..................................................................................................

Jabatan:..................................................................................................

Perusahaan:..................................................................................................

AlamatPerusahaan:..................................................................................................

..................................................................................................

denganinimenyatakanbahwakantorperusahaanberalamat/berdomisilisebagaimanayangtelahkaminyatakandiatasadalahbenaradanya.

DemikianSuratPernyataaninidibuatdengansebenarnyadanapabiladikemudianhariSuratPernyataaninitidakbenar,makakamibersediadituntutsesuaidenganperaturanperundang-undanganyangberlakudanSIUPperusahaanyangtelahditerbitkanuntukdibatalkandandicabut.

Batu,..

Materai Rp. 6000

NamadanJabatan