FORMULIR REGISTRASI

PKKMB DAN STUDENT DAY 2013FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANAPetunjuk Pengisian

1. Setiap mahasiswa baru Fakultas Kedokteran Universitas Udayana wajib mengisi dengan lengkap dan jujur formulir registrasi PKKMB dan Student Day FK UNUD 2013 dan mengumpulkannya sesuai dengan tanggal registrasi yang sudah diinformasikan panitia (25 29 Agustus 2013).

2. Setiap mahasiswa baru wajib melampirkan kelengkapan registrasi berupa :

Fotocopy KRM (Kartu Registrasi Mahasiswa) sebanyak 2 lembar 8 lembar pas photo ukuran 3 x 4 latar belakang merah (1 lembar ditempel di kotak yang tersedia). Mahasiswa diharapkan untuk menulis nama, NIM dan prodi di belakang pas photo yang dilampirkan. Surat keterangan sakit (apabila memiliki penyakit bawaan/alergi)

Map merah polos3. Setiap mahasiswa baru wajib mengisi form data prestasi dan minat bakat dengan lengkap dan jujur. Prioritas prestasi yang ditulis adalah prestasi yang memiliki tingkat tertinggi yang pernah diraih mahasiswa.

4. Kolom No. pada pojok kiri atas formulir diisi oleh panitia.

5. Setelah formulir selesai diisi, silahkan kumpulkan formulir hardcopy dan softcopy (dalam CD) dengan map warna merah polos ke stand registrasi fakultas di Gedung FK UNUD lantai 2 dan menandatangani absensi yang sudah tersedia.

FORMULIR REGISTRASIPKKMB & STUDENT DAY 2013FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

DATA MAHASISWA

Nama: Yosua Hendrata Liman SetiawanProgram Studi : Pendidikan DokterNIM: 1302005111Jalur Masuk FK UNUD: SBMPTNJenis Kelamin: Laki - laki Perempuan

Asal Sekolah: SMA Krister Petra 2 SurabayaTempat,tanggal lahir: Nganjuk, 5 Mei 1995Agama: KristenAlamat : Jl. A. Yani 141, NganjukNo. Telepon/ Hp: 08563392102Email: yosuahendrata@yahoo.comAlamat Facebook/Twitter: Yosua HendrataVegetarian: Veget Non Veget

Alasan Masuk FK UNUD: Ingin mendapatkan pengalaman pendidikan yang terbaik, selain itu sudah ada saudara yang berkuliah di UNUDRiwayat Penyakit: -DATA ORANG TUA MAHASISWA Nama Ayah: Eddy PriawanPekerjaan Ayah: WiraswastaNama Ibu: Sri AgustiniPekerjaan Ibu: Ibu Rumah TanggaDATA PRESTASI DAN MINAT BAKATNama

: Yosua Hendrata Liman SetiawanProdi/NIM

: Pendidikan Dokter / 1302005111Ekstrakurikuler Saat SMA: KIR. BiologiHobi

: MusikPrestasi Akademik

BIDANGPRESTASITINGKAT

Karya Tulis1.

2.

3.

Debat1.

2.

3.

Lain - Lain1.

2.

3.

Prestasi Non Akademik

BIDANGPRESTASITINGKAT

Catur1.

2.

Bulu Tangkis1.

2.

Tenis Meja1.

2.

Basket1.

2.

Sepak Bola/Futsal1.

2.

PBB/Baris-Berbaris1.

2.

Tari1.

2.

Teater1.

2.

Lain-lain1.

2.

Denpasar, ...

()No.

FOTO

3 X 4