formulir registrasi keanggotaan apkomindo jatim th 2013

3
FORMULIR REGISTRASI KEANGGOTAAN APKOMINDO JATIM TH 2013 NO DATA KELENGKAPAN KETERANGAN 1 Mengisis Formulir Registrasi Keanggotaan Apkomindo Jatim th 2013 Wajib Diisi 2 Melampirkan Salinan / Foto Copy KTP Pimpinan / Penanggung Jawab Perusahaan Wajib Dilampirkan Jika Ada Perubahan Data 3 Melampirkan Salinan / Foto Copy SIUP , NPWP dan TDP Perusahaan Wajib Dilampirkan Jika Ada Perubahan Data Diisi Nomornya Saja Jika Tidak Ada Perubahan 4 Membayar Uang Iuran Anggota Apkomindo Jatim th 2013 Rp. 600.000,- Pembayaran Paling Lambat 5 Januari 2013 DATA LAMA PERUSAHAAN YANG TERDATA DI APKOMINDO JATIM TH 2013 NAMA PERUSAHAAN SINGKATAN / SEBUTAN ALAMAT PERUSAHAAN KOTA KODE POS TELEPON FAX E - MAIL PERUSAHAAN E - MAIL PIMPINAN NO. NPWP NO. SIUP NO. TDP WEB SITE DATA BARU PERUSAHAAN JIKA TERJADI PERUBAHAN UNTUK TH 2013 NAMA PERUSAHAAN SINGKATAN / SEBUTAN ALAMAT PERUSAHAAN KOTA KODE POS TELEPON FAX E - MAIL PERUSAHAAN E - MAIL PIMPINAN NO. NPWP NO. SIUP NO. TDP WEB SITE MOHON DATA DIISI SECARA JELAS KHUSUSNYA JIKA TERJADI PERUBAHAN DATA UNTUK KEANGGOTAAN TH 2013 MOHON NO. NPWP, SIUP DAN TDP DIISI SESUAI DENGAN DATA YANG TERBARU ( YANG MASIH BERLAKU )

Upload: tranhanh

Post on 14-Jan-2017

235 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Formulir Registrasi Keanggotaan APKOMINDO JATIM TH 2013

   

 

FORMULIR REGISTRASI KEANGGOTAAN APKOMINDO JATIM TH 2013

NO DATA KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Mengisis Formulir Registrasi Keanggotaan Apkomindo Jatim th 2013 Wajib Diisi

2 Melampirkan Salinan / Foto Copy KTP Pimpinan / Penanggung Jawab Perusahaan Wajib Dilampirkan Jika Ada Perubahan Data

3 Melampirkan Salinan / Foto Copy SIUP , NPWP dan TDP Perusahaan Wajib Dilampirkan Jika Ada Perubahan Data

Diisi Nomornya Saja Jika Tidak Ada Perubahan

4 Membayar Uang Iuran Anggota Apkomindo Jatim th 2013 Rp. 600.000,- Pembayaran Paling Lambat 5 Januari 2013

DATA LAMA PERUSAHAAN YANG TERDATA DI APKOMINDO JATIM TH 2013

NAMA PERUSAHAAN

SINGKATAN / SEBUTAN

ALAMAT PERUSAHAAN KOTA

KODE POS TELEPON FAX

E - MAIL PERUSAHAAN E - MAIL PIMPINAN

NO. NPWP NO. SIUP

NO. TDP WEB SITE

DATA BARU PERUSAHAAN JIKA TERJADI PERUBAHAN UNTUK TH 2013

NAMA PERUSAHAAN

SINGKATAN / SEBUTAN

ALAMAT PERUSAHAAN KOTA

KODE POS TELEPON FAX

E - MAIL PERUSAHAAN E - MAIL PIMPINAN

NO. NPWP NO. SIUP

NO. TDP WEB SITE

MOHON DATA DIISI SECARA JELAS KHUSUSNYA JIKA TERJADI PERUBAHAN DATA UNTUK KEANGGOTAAN TH 2013 MOHON NO. NPWP, SIUP DAN TDP DIISI SESUAI DENGAN DATA YANG TERBARU ( YANG MASIH BERLAKU )

       

Page 2: Formulir Registrasi Keanggotaan APKOMINDO JATIM TH 2013

   

DATA BANK

DATA BANK KHUSUS REKENING RUPIAH DATA BANK KHUSUS REKENING DOLLAR ( BII )

NAMA BANK NAMA BANK BANK INTERNASIONAL INDONESIA

CABANG CABANG

NO. REKENING IDR NO. REKENING USD

ATAS NAMA ATAS NAMA

NAMA BANK NAMA BANK BANK INTERNASIONAL INDONESIA

CABANG CABANG

NO. REKENING IDR NO. REKENING USD

ATAS NAMA ATAS NAMA

JIKA DATA BANK KHUSUS REKENING DOLLAR MELEBIHI DARI 2 ( dua ) NO REKENING MAKA ANGGOTA WAJIB MENGAJUKAN SURAT PERMOHONAN KHUSUS DAN AKAN DIKENAKAN BIAYA SEBESAR Rp. 300.000,- UNTUK SETIAP NO REKENING

BIDANG USAHA

JENIS BISNIS

Mohon dipilih dengan cara diberi tanda silang ( X )

JALUR BISNIS

Mohon dipilih dengan cara diberi tanda silang ( X )

HADWARE DISTRIBUSI

SOFTWARE RETAIL

ACCESSORIES PROJECT

GADGED

EDUCATION MANUFACTURE

SYSTEM INTREGATOR DISTRIBUTOR

NETWORKING MASTER DEALER

ICT ( VIDEO SURVEILENCE, VOIP ) DEALER

JASA & SERVICE PRODUK YANG DIPASARKAN

LAINNYA

       

Page 3: Formulir Registrasi Keanggotaan APKOMINDO JATIM TH 2013

   

DATA PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN

STATUS DI PERUSAHAAN PEMILIK PERUSAHAAN PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN

NAMA SESUAI KTP LAKI - LAKI

NO. IDENTITAS ( KTP ) PEREMPUAN

TANGGAL LAHIR KOTA

ALAMAT KOTA

NO. TELP CDMA NO. TELP GSM 1

NO. TELP CDMA NO. PIN BLACKBERRY

SEBAGAI ANGGOTA KAMI BERJANJI AKAN MENDUKUNG TUJUAN APKOMINDO JATIM DAN MENAATI SERTA MELAKSANAKAN

SEMUA KETENTUAN YANG ADA DI DALAM AD dan ART APKOMINDO JATIM

Surabaya,

Hormat kami

Tanda Tangan + Nama Terang + Stempel Perusahaan