formulir registrasi keanggotaan apkomindo jatim th 2013
TRANSCRIPT
FORMULIR REGISTRASI KEANGGOTAAN APKOMINDO JATIM TH 2013
NO DATA KELENGKAPAN KETERANGAN
1 Mengisis Formulir Registrasi Keanggotaan Apkomindo Jatim th 2013 Wajib Diisi
2 Melampirkan Salinan / Foto Copy KTP Pimpinan / Penanggung Jawab Perusahaan Wajib Dilampirkan Jika Ada Perubahan Data
3 Melampirkan Salinan / Foto Copy SIUP , NPWP dan TDP Perusahaan Wajib Dilampirkan Jika Ada Perubahan Data
Diisi Nomornya Saja Jika Tidak Ada Perubahan
4 Membayar Uang Iuran Anggota Apkomindo Jatim th 2013 Rp. 600.000,- Pembayaran Paling Lambat 5 Januari 2013
DATA LAMA PERUSAHAAN YANG TERDATA DI APKOMINDO JATIM TH 2013
NAMA PERUSAHAAN
SINGKATAN / SEBUTAN
ALAMAT PERUSAHAAN KOTA
KODE POS TELEPON FAX
E - MAIL PERUSAHAAN E - MAIL PIMPINAN
NO. NPWP NO. SIUP
NO. TDP WEB SITE
DATA BARU PERUSAHAAN JIKA TERJADI PERUBAHAN UNTUK TH 2013
NAMA PERUSAHAAN
SINGKATAN / SEBUTAN
ALAMAT PERUSAHAAN KOTA
KODE POS TELEPON FAX
E - MAIL PERUSAHAAN E - MAIL PIMPINAN
NO. NPWP NO. SIUP
NO. TDP WEB SITE
MOHON DATA DIISI SECARA JELAS KHUSUSNYA JIKA TERJADI PERUBAHAN DATA UNTUK KEANGGOTAAN TH 2013 MOHON NO. NPWP, SIUP DAN TDP DIISI SESUAI DENGAN DATA YANG TERBARU ( YANG MASIH BERLAKU )
DATA BANK
DATA BANK KHUSUS REKENING RUPIAH DATA BANK KHUSUS REKENING DOLLAR ( BII )
NAMA BANK NAMA BANK BANK INTERNASIONAL INDONESIA
CABANG CABANG
NO. REKENING IDR NO. REKENING USD
ATAS NAMA ATAS NAMA
NAMA BANK NAMA BANK BANK INTERNASIONAL INDONESIA
CABANG CABANG
NO. REKENING IDR NO. REKENING USD
ATAS NAMA ATAS NAMA
JIKA DATA BANK KHUSUS REKENING DOLLAR MELEBIHI DARI 2 ( dua ) NO REKENING MAKA ANGGOTA WAJIB MENGAJUKAN SURAT PERMOHONAN KHUSUS DAN AKAN DIKENAKAN BIAYA SEBESAR Rp. 300.000,- UNTUK SETIAP NO REKENING
BIDANG USAHA
JENIS BISNIS
Mohon dipilih dengan cara diberi tanda silang ( X )
JALUR BISNIS
Mohon dipilih dengan cara diberi tanda silang ( X )
HADWARE DISTRIBUSI
SOFTWARE RETAIL
ACCESSORIES PROJECT
GADGED
EDUCATION MANUFACTURE
SYSTEM INTREGATOR DISTRIBUTOR
NETWORKING MASTER DEALER
ICT ( VIDEO SURVEILENCE, VOIP ) DEALER
JASA & SERVICE PRODUK YANG DIPASARKAN
LAINNYA
DATA PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN
STATUS DI PERUSAHAAN PEMILIK PERUSAHAAN PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN
NAMA SESUAI KTP LAKI - LAKI
NO. IDENTITAS ( KTP ) PEREMPUAN
TANGGAL LAHIR KOTA
ALAMAT KOTA
NO. TELP CDMA NO. TELP GSM 1
NO. TELP CDMA NO. PIN BLACKBERRY
SEBAGAI ANGGOTA KAMI BERJANJI AKAN MENDUKUNG TUJUAN APKOMINDO JATIM DAN MENAATI SERTA MELAKSANAKAN
SEMUA KETENTUAN YANG ADA DI DALAM AD dan ART APKOMINDO JATIM
Surabaya,
Hormat kami
Tanda Tangan + Nama Terang + Stempel Perusahaan