DATA CALON PESERTA DIDIK No. Pendaftaran: (diisi panitia)

(Tulislah data identitas calon peserta didik pada kolom isian yang disediakan)

1. Jenis Pra-Pendaftaran : Lulusan Sebelum TA. 2014/2015 Paket B (diberi tanda silang x)

Dari Luar Provinsi Sulawesi Utara

2. Nomor Peserta UN SMP/MTs : - - - - - -

3. Tahun Kelulusan :

4. Jenis SMP : SMP MTs Paket B (diberi tanda silang x )

5. Nama Lengkap :

6. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan (diberi tanda silang x)

7. Tempat/Tanggal Lahir : - -

8. Asal Sekolah : Kab/Kota:

9. Alamat Rumah : Kab/Kota:

10. No. Telepon/HP :

11. Nama Orang Tua/Wali :

1.

2.

Manado, 2015

Supported by :

Mate Pelajaran Nilai Akhir

dd mm yyyy

DATA NILAI UJIAN NASIONAL

Memahami dan mematuhi aturan yang berlaku pada PPDB sistem Online Kota Manado 2015.

Bahasa Inggris

Bahasa Indonesia

Matematika

IPA

Saya yang tersebut namanya diatas dengan ini menyatakan :

Data calon peserta didik adalah benar.

Petugas Pendaftaran

____________________

Mengetahui Orang Tua/Wali

Calon Peserta Didik

____________________

Calon Siswa Pendaftar

____________________

FORMULIR PRA-PENDAFTARAN PPDB ONLINE

CALON PESERTA DIDIK BARU TINGKAT SMA/SMK KOTA MANADO - TAHUN PELAJARAN 2015/2016