formulir pq

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Asep Mulyana Kosasih

Jabatan : Direktur Utama

No. Identitas : 32.7324.121064.0001

Bertindak Untuk atas nama : PT. GEMA PRATAMA

Alamat Kantor : Jln. Maleer Indah III No. 40 Bandung

Telepon/Fax : 022-7305632

E-Mail : [email protected]

Dalam Rangka Pekerjaan Analisis Pasar Wisata Kabupaten Bandung, Pada Pokja ULP Dinas Olah Raga dan Pariwisata Kabupaten Bandung, Jl. Raya Soreang KM. 17 Soreang 40911 Provinsi Jawa Barat.

. Dengan Ini Menyatakan Bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini.

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi adminsitratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana

Bandung, Juli 2013PT. GEMA PRATAMA

Drs. Asep Mulyana Kosasih Direktur Utama

mailto:[email protected]

SURAT PERNYATAANSALAH SATU DAN/ATAU SEMUA PENGURUS DAN PERUSAHAAN

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM PADA INTANSI




No. Identitas : 32.7324.121064.0001





Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa salah satu dan/atau semua pengurus serta Perusahaan yang saya pimpin tidak masuk dalam daftar hitam. Dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.




SURAT PERNYATAANTIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT,

TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHA




No. Identitas : 32.7324.121064.0001





Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Perusahaan yang saya pimpin tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dam tiadak sedang dihentikan kegiatan usahanya. Dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.






SURAT PERNYATAANSANGGUP MENYEDIAKAN PERALATAN




No. Identitas : 32.7324.121064.0001





kami menyatakan bahwa perusahaan kami Sanggup menyediakan peralatan yang di butuhkan untuk Pekerjaan Analisis Pasar Wisata Kabupaten Bandung, Pada Pokja ULP Dinas Olah Raga dan Pariwisata Kabupaten Bandung, Jl. Raya Soreang KM. 17 Soreang 40911 Provinsi Jawa Barat.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa tekanan dari manapun.

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :







Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akta Perubahan Notaris. Harry Susanto, SH No. 2 Tanggal Empat Bulan Mei Tahun Dua Ribu Sebelas, (sesuai akta pendirian/ perubahan/ surat kuasa), disebutkan secara jelas nomor akta pendirian/ perubahan/ surat kuasa dan tanggalnya);

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:


A.DATA ADMINISTRASI

1. Umum

1. Nama Perusahaan : PT. GEMA PRATAMA

2. Status Perusahaan :

Pusat Cabang

3. Alamat Perusahaan

No. Telepon

No. Faxcimile

E – mail

:

:

:

:

Jln. Maleer Indah III No. 40 Bandung

022-7305632

022-7305632

[email protected]

B. IJIN USAHA

No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP*

Masa berlaku ijin usaha

Instansi pemberi ijin usaha

:

:

:

1-3273-091197-1-000311 Tgl. 02-02-2011

16 Desember 2013

Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan

Perizinan Terpadu Kota Bandung

C. IJIN LAINNYA

1.

SIUP

Masa berlaku ijin usaha

Instansi pemberi ijin usaha

:

:

:

510/2-1105-BPPT

07 Maret 2014

Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan

Perizinan Terpadu Kota Bandung

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta : 01

b. Tanggal : 04 Desember 2006

c. Nama Notaris : Gina Riswaya Koswara, SH

2. Akta Perubahan

a. Nomor Akta : 02

b. Tanggal : 14 Mei 2011

c. Nama Notaris : Harry Susanto, SH

V


E. PENGURUS

Komisaris

No. Nama No. KTPJabatan dalam

Perusahaan

1

2

Adang Hidayat, SE

Asep Unara

32.7302.041171.0003

32.0407.140861.0001

Komisaris Utama

Komisaris

Direksi/Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTPJabatan dalam

Perusahaan

1.

2.

3.

4.

Drs. Asep Mulyana Kosasih

Ir. Indra Yuwono

Ir. Bagus Mukti Wibowo

Cecep Kusdinar Asri S

32.7324.121064.0001

32.7325.281167.0001

10.5010.010664.0003

15.5024.201064.3006

Direktur Utama

Direktur

Direktur

Direktur

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama Nomor KTP Alamat Persentase

1 Adang Hidayat, SE 32.7302.041171.000

3

Jl. Siliwangi DLM III No. 46/155B Kec. Coblong, Kel. Cipaganti - Bandung

130%

2 Henny Sumarni 10.5011.410151.000

2

Jl. Galunggun No. 14 Kel. Lingkar Selatan Kec. Lengkong - Bandung

60%

3 Lina Lesmiati 10.5011.620365.000

1

Jl. Genjer No.17-19 Kel. Lingkar Selatan Kec. Lengkong - Bandung

40%

4 Asep Unara 32.0407.140861.000

1

Jl. Karang Pasundan V No. 18 Kel. Jadi Endah, Kec. Cilengkrang – Kab. Bandung

20%

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.629.444.7.424.000

2. Bukti Pelunasan Pajak TahunTerakhir Nomor/Tanggal

: 424-00-00001244 (Tanda Terima SPT)) 01 Maret 2012

3. Laporan bulanan PPH/PPNtiga bulan terakhir Nomor/Tanggal

: Bulan Mei 2013- NO.S-01092039/PPN1111/WPJ.09/

KP.0403/201203-09-2012

- NO.S-01092032/PPH25/WPJ.09/KP.0403/201203-09-2012

- NO.S-01092033/PPH2109/WPJ.09/KP.0403/2012

03-09-2012

Bulan Juni 2013- NO.S-01092046/PPN1111/WPJ.09/

KP.0403/201203-09-2012

- NO.S-01092044/PPH25/WPJ.09/KP.0403/201203-09-2012

- NO.S-01092045/PPH2109/WPJ.09/KP.0403/2012

03-09-2012

Bulan Juli 2013- NO.S-01092046/PPN1111/WPJ.09/

KP.0403/201203-09-2012

- NO.S-01092044/PPH25/WPJ.09/KP.0403/201203-09-2012

- NO.S-01092045/PPH2109/WPJ.09/KP.0403/2012

03-09-2012

G. DAFTAR PERSONIL (TENAGA AHLI)

No

NamaTgl/bln/tahun

lahirPendidikan

Jabatan dalam ProyeK

Pengalaman kerja

(tahun)

Profesi Keahlian

Sertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1.Ir. Wahjuadhi Sulistyarso

Bandung,20/04/1995

S1, Teknik Arsitektur, ITENAS, 1994

Team Leader/ Ahli Arsitektur 15 - A.1477/A.41/1994

2. Eman Sulaeman, S.Sos

Bandung,20/02/1977

S1, Antropologi UNPAD 2005 AhliAntropologi

7 - J06.56078/G.7311

3. Nining Yuniati, S.S

Sleman,29/06/1975

S1, Sarjana Arkeologi,UGM 1998

AhliArkeologi

12 - 3172/SA/Ark

4. Dra. Tuti Kartika, M. Si

Tasikmalaya,01/04/1964

S2, Sosiologi UI Jkt 1997 AhliSosiologi

12 - 11-002899

5. Ir. Opy Kurniasih, MT

Bandung, 02/04/1969

S1, Teknik Lingkungan UNWIM,1997S2, Teknik Lingkungan ITB, 2001

Ahli Lingkungan

15-

A 0235412294253017/K01/PP,3,6,2/I/10/2001

6. Ir. Yaya Ruswaya Surawidjaja

Ciamis, 30/05/1956

S1 Teknik Planologi ITB 1983 AhliPlanologi

25 - S1.85023/BAP-ITB/1983

7. Endah Triati, A. KS

Bandung,13/12/1970

S1, Sosial STKS Bdg, 1994 Ahli Geografi Sosial

12 - 0048/DIV/1994

8.Pringgo Dwiantoro, SE., MM., M.Si.

Jakarta, 28/07/1969

S1, Ekonomi dan Studi Pembangunan, UNPAD, 1995S2, Magister Manajemen, Universitas ARS Internasional, 2000S2, Magister Saint, Ilmu Ekonomi, UNPAD, 2004

Ahli Ekonomi 18 -

PT06.30338/B.5001157/IJ-MMU/U-ARS/2000

J06/9637/L2.6182

9. Dian Hatiah, SH Bandung,21/06/1970

S1, Ilmu Hukum, UNLA, 1998 AhliHukum

12 - 98000466

H. Data Fasilitas/ Peralatan/Perlengkapan

No.

Jenis Fasilitas/Peralatan/Perlengka

pan

Jumlah

Kapasitas

sekarang

Merk dan TipeTahun

Pembuatan

Kondisi(%)

LokasiSekaran

g

Bukti Milik/SewaBeli/Sewa

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kantor

1. Kantor - - - - Baik

Jl. Maleer Indah III No. 40

Bandung

Milik Sendiri

Peralatan Kantor

1. Meja lengkap dengan kursinya 10 Unit Merk Vios 2007 95% Bandung Milik Sendiri2. Almari 3 Unit 2008 95% Bandung Milik Sendiri3. Filling Cabinets 2 Buah Lion 2007 95% Bandung Milik Sendiri4. Meja Rapat 2 Buah 2007 95% Bandung Milik Sendiri5. Komputer 10 Unit Intel Pentium IV 2010 95% Bandung Milik Sendiri

6. Laptop 5 Unit ACER/ASUS/LENOVO

2010 95% Bandung Milik Sendiri

7. Kamaera 3 unit CANON/ SAMSUNG

2009 98% Bandung Mili Sendiri

8. Facsimile 1 Unit HP 2007 95% Bandung Milik Sendiri9. Printer A4 5 Unit 2007 95% Bandung Milik Sendiri

Canon IX-4000 2008 95% Bandung Milik Sendiri XP laser Jet 1020 2008 95% Bandung Milik Sendiri Epson T13 2010 95% Bandung Milik Sendiri

No.

Jenis Fasilitas/Peralatan/Perlengka

pan

Jumlah

Kapasitas

sekarang

Merk dan TipeTahun

Pembuatan

Kondisi(%)

LokasiSekaran

g

Bukti Milik/SewaBeli/Sewa

1 2 3 4 5 6 7 8 910. Printer A3 3 Unit Epson Photo 1390 2010 95% Bandung Milik Sendiri

Canon IX-4000 2007 95% Bandung Milik Sendiri11. Telepon 2 Unit Panasonic 2007 95% Bandung Milik Sendiri12. Scanner 2 Unit Canon 2007 95% Bandung Milik Sendiri13. LCD Proyetor 1 Unit Infocus 2008 95% Bandung Milik Sendiri14. Kendaraan 2 Unit Daihatsu Xenia 2008 95% Bandung Milik Sendiri

Daihatsu Terios 2011 95% Bandung Milik Sendiri15. Infocus 2 Unit HP 2009 90% Bandung Milik Sendiri

Peralatan Survey

1. Compas Theodolite 1 buah Wild FNR TO 153554

1998 90% Bandung Milik Sendiri

2. Theodolite 2 buah Wild T.2 191032 1998 90% Bandung Milik Sendiri3. Waterpass 2 buah NAK-2 1998 90% Bandung Milik Sendiri

4. Roll Meter 5 buah 50m – 100m

Tajima 2000 90% Bandung Milik Sendiri

5. GPSMAP 178C 1 Unit 2007 90% Bandung Milik Sendiri6. GPSMAP (handheld ETREX H) 1 Unit 2007 90% Bandung Milik Sendiri

7. Camera Sony W35 Silver (s/n 5018671704)

1 Unit 2007 90% Bandung Milik Sendiri

8. Handycam 1 Unit Yamaha 2004 90% Bandung Milik Sendiri9. Mesin Bor 2 Unit Lokal 2000 90% Bandung Milik Sendiri10. Mesin Sondir 2 Unit Lokal 2003 90% Bandung Milik Sendiri11. Total Station 5 Unit 2 300m Nikon DTM-322 2010 90% Bandung Milik Sendiri

I. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

No.

NAMA PAKET PEKERJAAN BIDANG SUB LOKASI

PEMBERI TUGAS PENGGUNA JASA KONTRAK

TANGGAL SELESAI MENURUT KONTRAK

BIDANG NAMA ALAMAT

No.KONTRAK

NILAI (x1000) SELESAI

MENURUT B A

BIDANG TATA LINGKUNGAN

1IIdentifikasi Zona Industri di Wilayah Barat Kabupaten Bekasi

Tata Lingkungan Kabupaten Bekasi

Dians Tata Ruang dan

Permukiman Kabuapten

Bekasi

Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten

Bekasi

602.1/06.10/PPK-TARKIM/

III/201131/03/2011

262,926

31-Mar-11

31-Mar-11

2 Studi AMDAL Waduk Jatiluhur

Tata Lingkungan Purwakarta

Saker BBWS Citarum, Dirjen

SDA, Kementerian

PU

Jl. Inspeksi Cidurian

Soekarno – Hatta STA

5600Bandung

KU/08.08/PPK-PP/BBWSC/3123 Juni 2011 162,60

023-Jun-11 23-Jun-11

3 Penyusunan Perencanaan Kawasan Jalan Sematang

Tata Lingkungan Kota Palembang

Dina Tata Kota Palembang

Palembang06/PPK/

DTK.201131 Mei 2011

483,450

31-May-11

31-May-11

4 Penyusunan Kajian AMDAL TPA Nangkaleag

Tata Lingkungan Tasikmalaya KLH Kab. Tasikmalaya

Jl. Perintis Kemerdekaan

Km6. Tasikmalaya

660.1/21/KLH/2011

465,740

5-Jul-11 5-Jul-11

5 DED Sarana Penunjang Tata Lingkungan Kec. Bukit Batu Dinas Jl. Pertanian 06/PPBJ- 237,50 24-Aug- 24-Aug-

Kawasan Wisata Melayu Kec. Bukit Batu

Perindustrian dan

Perdagangan Kab. Bengkalis

bengkalis DISPERINDAG 0 11 11

6 Penyusunan Masterplan Drainase kota Prabumulih

Tata Lingkungan Kota Prabumulih

BAPPEDA Kota Prabumlih

Jl. Raya Palembang – Prabumulih

Km. 12

01/SPPP/BAPPEDA/

2011

483,340

3-Aug-11 3-Aug-11

7Penyusunan Rencana Induk Pengembangan SPAM Kab Natuna

Tata Lingkungan Kab. Natuna PU Kab. NatunaJl. Batu Sisir

Ranai-Natuna690/PU/KTR/155/VI/2011 9-Jun-11 9-Jun-11

8

Penyusunan Perencanaan Kawasan Jalan Sematang Borang - mata Merah (440 HA)

Tata Lingkungan kota Palembang

Dinas tata kota Palembang

kota Palembang

06/PPK/DTK/2011

483,450

31 Mei 2011

10 juni 2011

9Pekerjaan Kajian Studi Kelayakan Pembentukan Kabupaten Cianjur Kidul

Tata Lingkungan kota CianjurBAPEDA

Kabupaten Cianjur

Jl.Raya Bandung

No.65 Karang Tengah

Kabupaten Cianjur

06/SKCK/PPK/Bapp/VII/

2011

483,450

9 Nov. 2011

9 Dec. 2011

J. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN 4 (EMPAT) TAHUN TERAKHIR

No.

NAMA PAKET PEKERJAAN BIDANG SUB LOKASI

PEMBERI TUGAS PENGGUNA JASA KONTRAK

TANGGAL SELESAI MENURUT KONTRAK

BIDANG NAMA ALAMAT

No.KONTRAK

NILAI (x1000) SELESAI

MENURUT B A

BIDANG TATA LINGKUNGAN

1

2

3

5

K. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

No.Bidang

PekerjaanSub Bidang Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa

Kontrak*) Progres Kerja

Nama Alamat/teleponNo./

TanggalNilai Tanggal

Prestasi Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N I H I L

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa

tanggungjawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami

sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi

administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu

selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-

undangan yang berlaku.


Drs. Asep Mulyana KosasihDirektur Utama

formulir pq

Documents