formulir pq
Embed Size (px)
DESCRIPTION
PQTRANSCRIPT
DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama:Drs. Asep Mulyana Kosasih
Jabatan:Direktur Utama
No. Identitas:32.7324.121064.0001
Bertindak Untuk atas nama :PT. GEMA PRATAMA
Alamat Kantor:Jln. Maleer Indah III No. 40 Bandung
Telepon/Fax:022-7305632
E-Mail:[email protected]
Dalam Rangka Pekerjaan Analisis Pasar Wisata Kabupaten Bandung, Pada Pokja ULP Dinas Olah Raga dan Pariwisata Kabupaten Bandung, Jl. Raya Soreang KM. 17 Soreang 40911 Provinsi Jawa Barat.
. Dengan Ini Menyatakan Bahwa : 1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini.
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi adminsitratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana
SURAT PERNYATAAN
SALAH SATU DAN/ATAU SEMUA PENGURUS DAN PERUSAHAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM PADA INTANSI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama:Drs. Asep Mulyana Kosasih
Jabatan:Direktur Utama
No. Identitas:32.7324.121064.0001
Bertindak Untuk atas nama :PT. GEMA PRATAMA
Alamat Kantor:Jln. Maleer Indah III No. 40 Bandung
Telepon/Fax:022-7305632
E-Mail:[email protected]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa salah satu dan/atau semua pengurus serta Perusahaan yang saya pimpin tidak masuk dalam daftar hitam. Dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
SURAT PERNYATAANTIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT,TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHAYang bertanda tangan dibawah ini :
Nama:Drs. Asep Mulyana Kosasih
Jabatan:Direktur Utama
No. Identitas:32.7324.121064.0001
Bertindak Untuk atas nama :PT. GEMA PRATAMA
Alamat Kantor:Jln. Maleer Indah III No. 40 Bandung
Telepon/Fax:022-7305632
E-Mail:[email protected]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Perusahaan yang saya pimpin tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dam tiadak sedang dihentikan kegiatan usahanya. Dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENYEDIAKAN PERALATANYang bertanda tangan dibawah ini :
Nama:Drs. Asep Mulyana Kosasih
Jabatan:Direktur Utama
No. Identitas:32.7324.121064.0001
Bertindak Untuk atas nama :PT. GEMA PRATAMA
Alamat Kantor:Jln. Maleer Indah III No. 40 Bandung
E-Mail:[email protected]
Telepon/Fax:022-7305632
kami menyatakan bahwa perusahaan kami Sanggup menyediakan peralatan yang di butuhkan untuk Pekerjaan Analisis Pasar Wisata Kabupaten Bandung, Pada Pokja ULP Dinas Olah Raga dan Pariwisata Kabupaten Bandung, Jl. Raya Soreang KM. 17 Soreang 40911 Provinsi Jawa Barat.Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa tekanan dari manapun.
FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASIYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama:Drs. Asep Mulyana Kosasih
Jabatan:Direktur Utama
Bertindak Untuk atas nama :PT. GEMA PRATAMA
Alamat Kantor:Jln. Maleer Indah III No. 40 Bandung
Telepon/Fax:022-7305632
E-Mail:[email protected]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akta Perubahan Notaris. Harry Susanto, SH No. 2 Tanggal Empat Bulan Mei Tahun Dua Ribu Sebelas, (sesuai akta pendirian/ perubahan/ surat kuasa), disebutkan secara jelas nomor akta pendirian/ perubahan/ surat kuasa dan tanggalnya);
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:A.DATA ADMINISTRASI
1. Umum1. Nama Perusahaan :PT. GEMA PRATAMA
2. Status Perusahaan : Pusat Cabang
3. Alamat Perusahaan
No. Telepon
No. Faxcimile
E mail:
:
:
:Jln. Maleer Indah III No. 40 Bandung 022-7305632 022-7305632 [email protected]
B. IJIN USAHANo. IUJK/SIUP/SIUI/TDP*
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
:
:
: 1-3273-091197-1-000311 Tgl. 02-02-2011 16 Desember 2013 Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Bandung
C. IJIN LAINNYA 1.SIUP
Masa berlaku ijin usahaInstansi pemberi ijin usaha::
:510/2-1105-BPPT
07 Maret 2014
Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Bandung
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN1. Akta Pendirian Perusahaan
a. Nomor Akta :01
b. Tanggal:04 Desember 2006
c. Nama Notaris:Gina Riswaya Koswara, SH
2. Akta Perubahan
a. Nomor Akta :02
b. Tanggal:14 Mei 2011
c. Nama Notaris:Harry Susanto, SH
E. PENGURUS Komisaris
No.NamaNo. KTPJabatan dalam
Perusahaan
1
2Adang Hidayat, SEAsep Unara32.7302.041171.0003 32.0407.140861.0001Komisaris Utama
Komisaris
Direksi/Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan
No.NamaNo. KTPJabatan dalam
Perusahaan
1.
2.
3. 4.Drs. Asep Mulyana KosasihIr. Indra Yuwono
Ir. Bagus Mukti Wibowo
Cecep Kusdinar Asri S
32.7324.121064.0001
32.7325.281167.0001
10.5010.010664.0003
15.5024.201064.3006
Direktur Utama
Direktur
Direktur
Direktur
F. DATA KEUANGAN1. Susunan Kepemilikan Saham
NoNamaNomor KTPAlamatPersentase
1Adang Hidayat, SE
32.7302.041171.0003
Jl. Siliwangi DLM III No. 46/155B Kec. Coblong, Kel. Cipaganti - Bandung130%
2Henny Sumarni 10.5011.410151.0002Jl. Galunggun No. 14 Kel. Lingkar Selatan Kec. Lengkong - Bandung60%
3Lina Lesmiati10.5011.620365.0001Jl. Genjer No.17-19 Kel. Lingkar Selatan Kec. Lengkong - Bandung40%
4Asep Unara 32.0407.140861.0001Jl. Karang Pasundan V No. 18 Kel. Jadi Endah, Kec. Cilengkrang Kab. Bandung20%
2. Pajak
1.
Nomor Pokok Wajib Pajak:02.629.444.7.424.000
2.Bukti Pelunasan Pajak Tahun
Terakhir Nomor/Tanggal
:424-00-00001244 (Tanda Terima SPT))
01 Maret 2012
3.Laporan bulanan PPH/PPN
tiga bulan terakhir Nomor/Tanggal
: Bulan Mei 2013 NO.S-01092039/PPN1111/WPJ.09/KP.0403/2012
03-09-2012
NO.S-01092032/PPH25/WPJ.09/KP.0403/2012
03-09-2012 NO.S-01092033/PPH2109/WPJ.09/KP.0403/2012
03-09-2012 Bulan Juni 2013 NO.S-01092046/PPN1111/WPJ.09/KP.0403/2012
03-09-2012
NO.S-01092044/PPH25/WPJ.09/KP.0403/2012
03-09-2012
NO.S-01092045/PPH2109/WPJ.09/KP.0403/2012
03-09-2012
Bulan Juli 2013 NO.S-01092046/PPN1111/WPJ.09/KP.0403/2012
03-09-2012
NO.S-01092044/PPH25/WPJ.09/KP.0403/2012
03-09-2012
NO.S-01092045/PPH2109/WPJ.09/KP.0403/2012
03-09-2012
G. DAFTAR PERSONIL (TENAGA AHLI)
NoNamaTgl/bln/tahun
lahirPendidikanJabatan dalam ProyeKPengalaman kerja (tahun)Profesi KeahlianSertifikat/Ijazah
1
2345678
1. Ir. Wahjuadhi SulistyarsoBandung,
20/04/1995S1, Teknik Arsitektur, ITENAS, 1994
Team Leader/ Ahli Arsitektur15-A.1477/A.41/1994
2. Eman Sulaeman, S.SosBandung,
20/02/1977S1, Antropologi UNPAD 2005Ahli
Antropologi7-J06.56078/G.7311
3. Nining Yuniati, S.SSleman,
29/06/1975S1, Sarjana Arkeologi,UGM 1998Ahli
Arkeologi12-3172/SA/Ark
4. Dra. Tuti Kartika, M. SiTasikmalaya,
01/04/1964S2, Sosiologi UI Jkt 1997Ahli
Sosiologi12-11-002899
5. Ir. Opy Kurniasih, MTBandung,
02/04/1969S1, Teknik Lingkungan UNWIM,1997S2, Teknik Lingkungan ITB, 2001Ahli Lingkungan15-A 0235412294
253017/K01/PP,3,6,2/I/10/2001
6. Ir. Yaya Ruswaya SurawidjajaCiamis, 30/05/1956S1 Teknik Planologi ITB 1983
Ahli
Planologi25-S1.85023/BAP-ITB/1983
7. Endah Triati, A. KSBandung,
13/12/1970S1, Sosial STKS Bdg, 1994Ahli
Geografi Sosial12-0048/DIV/1994
8. Pringgo Dwiantoro, SE., MM., M.Si.Jakarta, 28/07/1969S1, Ekonomi dan Studi Pembangunan, UNPAD, 1995S2, Magister Manajemen, Universitas ARS Internasional, 2000S2, Magister Saint, Ilmu Ekonomi, UNPAD, 2004Ahli Ekonomi18-PT06.30338/B.5001
157/IJ-MMU/U-ARS/2000
J06/9637/L2.6182
9. Dian Hatiah, SHBandung,
21/06/1970S1, Ilmu Hukum, UNLA, 1998Ahli
Hukum12-98000466
H. Data Fasilitas/ Peralatan/PerlengkapanNo.Jenis Fasilitas/Peralatan/PerlengkapanJumlahKapasitas sekarangMerk dan TipeTahun
PembuatanKondisi
(%)Lokasi
SekarangBukti Milik/Sewa
Beli/Sewa
123456789
Kantor
1. Kantor----BaikJl. Maleer Indah III No. 40 BandungMilik Sendiri
Peralatan Kantor
1. Meja lengkap dengan kursinya10 UnitMerk Vios200795%BandungMilik Sendiri
2. Almari3 Unit200895%BandungMilik Sendiri
3. Filling Cabinets2 BuahLion200795%BandungMilik Sendiri
4. Meja Rapat 2 Buah200795%BandungMilik Sendiri
5. Komputer10 UnitIntel Pentium IV201095%BandungMilik Sendiri
6. Laptop 5 UnitACER/ASUS/LENOVO201095%BandungMilik Sendiri
7. Kamaera3 unitCANON/ SAMSUNG200998%BandungMili Sendiri
8. Facsimile1 UnitHP200795%BandungMilik Sendiri
9. Printer A45 Unit200795%BandungMilik Sendiri
Canon IX-4000200895%BandungMilik Sendiri
XP laser Jet 1020200895%BandungMilik Sendiri
Epson T13201095%BandungMilik Sendiri
10. Printer A33 UnitEpson Photo 1390201095%BandungMilik Sendiri
Canon IX-4000200795%BandungMilik Sendiri
11. Telepon2 UnitPanasonic200795%BandungMilik Sendiri
12. Scanner2 UnitCanon200795%BandungMilik Sendiri
13. LCD Proyetor1 UnitInfocus200895%BandungMilik Sendiri
14. Kendaraan2 UnitDaihatsu Xenia200895%BandungMilik Sendiri
Daihatsu Terios201195%BandungMilik Sendiri
15. Infocus2 UnitHP200990%BandungMilik Sendiri
Peralatan Survey
1. Compas Theodolite1 buahWild FNR TO 153554199890%BandungMilik Sendiri
2. Theodolite2 buahWild T.2 191032199890%BandungMilik Sendiri
3. Waterpass2 buahNAK-2199890%BandungMilik Sendiri
4. Roll Meter5 buah50m 100mTajima200090%BandungMilik Sendiri
5. GPSMAP 178C1 Unit200790%BandungMilik Sendiri
6. GPSMAP (handheld ETREX H)1 Unit200790%BandungMilik Sendiri
7. Camera Sony W35 Silver (s/n 5018671704)1 Unit200790%BandungMilik Sendiri
8. Handycam1 UnitYamaha200490%BandungMilik Sendiri
9. Mesin Bor2 UnitLokal200090%BandungMilik Sendiri
10. Mesin Sondir2 UnitLokal200390%BandungMilik Sendiri
11. Total Station5 Unit2 300mNikon DTM-322201090%BandungMilik Sendiri
I. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR
No. NAMA PAKET PEKERJAAN BIDANG SUB LOKASIPEMBERI TUGAS PENGGUNA JASAKONTRAKTANGGAL SELESAI MENURUT KONTRAK
BIDANG NAMAALAMATNo.KONTRAKNILAI (x1000)SELESAIMENURUT B A
BIDANG TATA LINGKUNGAN
1IIdentifikasi Zona Industri di Wilayah Barat Kabupaten BekasiTata LingkunganKabupaten BekasiDians Tata Ruang dan Permukiman Kabuapten BekasiKomplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi602.1/06.10/PPK-TARKIM/III/201131/03/2011262,92631-Mar-1131-Mar-11
2Studi AMDAL Waduk JatiluhurTata LingkunganPurwakartaSaker BBWS Citarum, Dirjen SDA, Kementerian PUJl. Inspeksi Cidurian Soekarno Hatta STA 5600BandungKU/08.08/PPK-PP/BBWSC/3123 Juni 2011
162,60023-Jun-1123-Jun-11
3Penyusunan Perencanaan Kawasan Jalan Sematang Tata LingkunganKota PalembangDina Tata Kota PalembangPalembang06/PPK/DTK.201131 Mei 2011483,45031-May-1131-May-11
4Penyusunan Kajian AMDAL TPA NangkaleagTata LingkunganTasikmalayaKLH Kab. TasikmalayaJl. Perintis Kemerdekaan Km6. Tasikmalaya660.1/21/KLH/2011465,7405-Jul-115-Jul-11
5DED Sarana Penunjang Kawasan Wisata Melayu Kec. Bukit BatuTata LingkunganKec. Bukit BatuDinas Perindustrian dan Perdagangan Kab. BengkalisJl. Pertanian bengkalis06/PPBJ-DISPERINDAG237,50024-Aug-1124-Aug-11
6Penyusunan Masterplan Drainase kota PrabumulihTata LingkunganKota PrabumulihBAPPEDA Kota PrabumlihJl. Raya Palembang Prabumulih Km. 1201/SPPP/BAPPEDA/2011483,3403-Aug-113-Aug-11
7Penyusunan Rencana Induk Pengembangan SPAM Kab NatunaTata LingkunganKab. NatunaPU Kab. NatunaJl. Batu Sisir Ranai-Natuna690/PU/KTR/155/VI/20119-Jun-119-Jun-11
8Penyusunan Perencanaan Kawasan Jalan Sematang Borang - mata Merah (440 HA)Tata Lingkungankota Palembang Dinas tata kota Palembang kota Palembang 06/PPK/DTK/2011 483,450 31 Mei 2011 10 juni 2011
9Pekerjaan Kajian Studi Kelayakan Pembentukan Kabupaten Cianjur KidulTata Lingkungankota CianjurBAPEDA Kabupaten CianjurJl.Raya Bandung No.65 Karang Tengah Kabupaten Cianjur 06/SKCK/PPK/Bapp/VII/2011 483,450 9 Nov. 2011 9 Dec. 2011
J. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN 4 (EMPAT) TAHUN TERAKHIR
No. NAMA PAKET PEKERJAAN BIDANG SUB LOKASIPEMBERI TUGAS PENGGUNA JASAKONTRAKTANGGAL SELESAI MENURUT KONTRAK
BIDANG NAMAALAMATNo.KONTRAKNILAI (x1000)SELESAIMENURUT B A
BIDANG TATA LINGKUNGAN
1
2
3
5
K. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan
No.Bidang PekerjaanSub Bidang PekerjaanLokasiPemberi Tugas/ Pengguna JasaKontrak*)Progres Kerja
NamaAlamat/teleponNo./ TanggalNilaiTanggalPrestasi Kerja (%)
12345678910
N i h i l
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bandung, Juli 2013
PT. GEMA PRATAMA
Drs. Asep Mulyana Kosasih
Direktur Utama
Bandung, Juli 2013
PT. GEMA PRATAMA
Drs. Asep Mulyana Kosasih
Direktur Utama
Bandung, Juli 2013
PT. GEMA PRATAMA
Drs. Asep Mulyana Kosasih
Direktur Utama
Bandung, Juli 2013
PT. GEMA PRATAMA
Drs. Asep Mulyana Kosasih
Direktur Utama
Bandung, Juli 2013
PT. GEMA PRATAMA
Drs. Asep Mulyana Kosasih
Direktur Utama
V