formulir pmw terbaru

40
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PMW 1. Judul Kegiatan Wirausaha : Usaha Kerajinan Rajut dan Flanel 2. Jenis Kegiatan Wirausaha : Barang 3. Kegiatan Wirausaha : Pengembangan 4. Jumlah Peserta dalam Kelompok : 5 orang 5. Jumlah Dana : Rp 22.965.500, - 6. Ketua Pelaksana a. Nama : Heni Nuraeni b. NIM/semester/sks : D.09.110042/1V/65 c. Fakultas/Program Studi : FKIP/BAHASA INGGRIS d. Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Kp. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds.Karya Utama Kec.Cikedal Kab. Pandeglang / Banten/085719561278/ [email protected] 7. Anggota Pelaksana 1. Nama : Nanah nahriah NIM/semester/sks : G.150.90023/VIII/135 Fakultas/Program Studi : MIPA/BIOLOGI Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Kp.Cisaat RT/RW 007/002 Ds. Tegal

Upload: aura-net

Post on 11-Feb-2015

117 views

Category:

Documents


7 download

TRANSCRIPT

Page 1: Formulir Pmw Terbaru

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PMW

1. Judul Kegiatan Wirausaha : Usaha Kerajinan Rajut dan Flanel

2. Jenis Kegiatan Wirausaha : Barang

3. Kegiatan Wirausaha : Pengembangan

4. Jumlah Peserta dalam Kelompok : 5 orang

5. Jumlah Dana : Rp 22.965.500, -

6. Ketua Pelaksana

a. Nama : Heni Nuraeni

b. NIM/semester/sks : D.09.110042/1V/65

c. Fakultas/Program Studi : FKIP/BAHASA INGGRIS

d. Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Kp. Lameluhur RT/RW 14/05

Ds.Karya Utama Kec.Cikedal

Kab. Pandeglang /

Banten/085719561278/

[email protected]

7. Anggota Pelaksana

1. Nama : Nanah nahriah

NIM/semester/sks : G.150.90023/VIII/135

Fakultas/Program Studi : MIPA/BIOLOGI

Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Kp.Cisaat RT/RW 007/002 Ds.

Tegal Kec. Cikedal Kab.

Pandeglang-

Banten/087772393389

[email protected]

2. Nama : Babay Padliah

NIM/semester/sks : D.09.110014/IV/65

Fakultas/Program Studi : FKIP/BAHASA INGGRIS

Alamat rumah/Telp/Fax/Email :Kp. Cirumput RT/RW 02/01 Ds.

Karyautama Kec. Cikedal Kab.

Page 2: Formulir Pmw Terbaru

Pandeglang-

Banten/085717452403/

[email protected]

3. Nama : Yulisa Prima Putri

NIM/semester/sks : D.08100015/VI/125

Fakultas/Program Studi : KIP/DIKSATRASIADA

Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Kp. Ciomas Tengah RT/RW

002/004 Ds. Teal Papak Kec.

Pagelaran Kab. Pandeglang Banten

4. Nama :E. Nurhasanah

NIM/semester/sks : D.08.100.069/VI/125

Fakultas/program studi : KIP/DIKSATRASIADA

Alamat rumah/tlp/fax/E-mail : Kp. Bojong Sukamanah

Kec. Jiput Kab. Pandeglang

Banten

Dengan ini kami menyatakan ikut sebagai peserta Program Wirausaha

Mahasiswa Kopertis Wilayah IV Tahun 2013

Pandeglang, 11 April 2013

Yang menyatakan,

1. Nama : Heni Nuraeni 1

NIM : D.09.110.042

2. Nama : Nanah Nahriah 2.

NIM : G.15.090.023

3. Nama : Babay Fadhliah 3.

NIM : D.09.110.014

4. Nama : Yulia Prima Putri 4.

NIM : D.08.100.015

5. Nama : E. Nurhasanah 5.

NIM : D.08.100.069

Page 3: Formulir Pmw Terbaru

USULAN RENCANA BISNIS

PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL

Disusun Oleh :

Nama : Heni Nuraeni NIM : D.09.110.042

Nama : Nanah Nahriah NIM : G.15.090.023

Nama : Babay Padhliah NIM : D.09.110.014

Nama : Yulisa Prima Putri NIM : D.08.100.015

Nama : E. Nurhasanah NIM : D.08.100.069

UNIVERSITAS MATHLAUL’ANWAR BANTEN

KOPERTIS WILAYAH IV

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBIDAYAAN

PANDEGLANG

2013

Page 4: Formulir Pmw Terbaru

HALAMAN PENGESAHAN USULAN PMW

1. Judul/Nama Usaha : Kerajinan Rajut dan Flanel

2. Jenis Kegiatan Wirausaha : Barang

3. Kegiatan Wirausaha : Pengembangan

4. Ketua Kelompok

a. Nama : Heni Nuraeni

b. Jenis Kelamin : Perempuan

c. NIM : D.09.110.042

d. Fakultas/Program Studi : KIP/Bahasa Inggris

e. Alamat rumah/Telp/Fax/E-mail : Kp. Lameluhur RT/RW 14/05

Ds.Karya Utama Kec.Cikedal

Kab. Pandeglang /

Banten/085719561278/

[email protected]

5. Jumlah Anggota : 4 orang

a. Nama : Nanah Nahriah

NIM : G.15.090.023

Fakultas/Program Studi : MIPA/Biologi

b. Nama : Babay Padliah

NIM : D. 09.110.014

Fakultas/Program Studi : KIP/Bahasa Inggris

c. Nama : Yulisa Prima Putri

NIM : D. 08100.015

Fakultas/Program Studi : KIP/Diksatrasiada

d. Nama : E.Nurhasanah

NIM : D. 08.100.069

Fakultas/Program Studi : KIP/Diksatrasiada

6. Dana yang Diajukan : Rp 22.965.500, -

7. Prakiraan Waktu BEP : 3 bulan

Page 5: Formulir Pmw Terbaru

Pandeglang, 11 April 2013

Dosen pendamping Ketua kelompok

BACHTIAR RIFA’I SE. MM HENI NURAENI

NIK : 104103200071 NIM : D.09.110.042

Mengetahui:

Purek/Puket/Pudir III,

Drs. JIHADUDIN, M.Pd

NIP :

Page 6: Formulir Pmw Terbaru

PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Heni Nuraeni

NIM : D.0911.0042

Fakultas/Program Studi : FKIP/Bahasa Inggris

Jabatan Dalam Tim : Ketua

Judul Kegiatan PMW : Kerajinan Rajut dan Flanel

Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian

kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku, serta tidak

akan mengundurkan diri, apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan

lulus seleksi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan

bilamana perlu.

Pandeglang, 11 April 2013

Yang membuat pernyataan,

Heni Nuraeni NIM : D.0911.0042

Page 7: Formulir Pmw Terbaru

PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Nanah Nahriah

NIM : G.15090023

Fakultas/Program Studi : MIPA/BIOLOGI

Jabatan Dalam Tim : Anggota

Judul Kegiatan PMW : Kerajinan Rajut dan Flanel

Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian

kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku, serta tidak

akan mengundurkan diri, apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan

lulus seleksi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan

bilamana perlu.

Pandeglang, 11 April 2013

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Nanah Nahriah NIM : G.15090023

Page 8: Formulir Pmw Terbaru

PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Babay Padliah

NIM : D.0911.0014

Fakultas/Program Studi : FKIP/Bahasa Inggris

Jabatan Dalam Tim : Anggota

Judul Kegiatan PMW : Kerajinan Rajut dan Flanel

Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian

kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku, serta tidak

akan mengundurkan diri, apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan

lulus seleksi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan

bilamana perlu.

Pandeglang, 11 April 2013

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Babay Padliah NIM : D.0911.0014

Page 9: Formulir Pmw Terbaru

PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Yulisa Prima Putri

NIM : D.08100015

Fakultas/Program Studi : FKIP/DIKSATRASIADA

Jabatan Dalam Tim : Anggota

Judul Kegiatan PMW : Kerajinan Rajut dan Flanel

Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian

kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku, serta tidak

akan mengundurkan diri, apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan

lulus seleksi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan

bilamana perlu.

Pandeglang, 11 April 2013

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Yulisa Prima Putri NIM : D. 08100015

Page 10: Formulir Pmw Terbaru

PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : E.Nurhasanah

NIM : D. 08.100.069

Fakultas/Program Studi : KIP/Diksatrasiada

Jabatan Dalam Tim : Anggota

Judul Kegiatan PMW : Kerajinan Rajut dan Flanel

Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian

kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku, serta tidak

akan mengundurkan diri, apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan

lulus seleksi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan

bilamana perlu.

Pandeglang, 11 April 2013

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

E.NurhasanahNIM : D. 08.100.069

Page 11: Formulir Pmw Terbaru

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : Heni Nuraeni

2. NIM : D.09.110.042

3. Tempat dan tanggal lahir : Bandung 15 januari 1994

4. Jenis kelamin : Perempuan

5. Fakultas/Program Studi : KIP/Bahasa Inggris

6. Semester : IV

7. Jumlah sks yang telah ditempuh : 65 sks

8. Alamat Rumah : Kp. Lameluhur RT/RW 14/05

Ds.Karya Utama Kec.Cikedal

Kab. Pandeglang-Banten

Telpon/hp : 085719561278

9. Alamat Usaha : Kp. Lameluhur RT/RW 14/05

Ds.Karya Utama Kec.Cikedal

Kab. Pandeglang-Banten

Telpon/hp : 085719561278

10. Pengalaman

A. Pendidikan Formal

No Jenjang Pendidikan Nama sekolah Kota Tahun lulus

1 SD MI AL-HASAN Bandung 2005

2 SMP SMPN 27 BANDUNG Bandung 2008

3 SMA SMA AT-TA’AWUN Pandeglang 2011

Foto

3x4

Page 12: Formulir Pmw Terbaru

B. Pendidikan Non Formal

No Nama lembaga/pendidikan Lama

(bulan/tahun)

Tempat

pendidikan

tahun

1

2

3

C. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha)

1. Usaha sablon dan jual kaos distro

2.

3.

11. Prestasi penghargaan

No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi

penghargaan

kota

1 SEMINAR SMART

FINGER

2012 SC SMART

MAKER

PANDEGLANG

2 OLIMPIADE

AKUNTANSI

2010 DEPARTEMEN

PENDIDIKAN

KOTA

BANDUNG

BANDUNG

12. Pengalaman organisasi

1. OSIS SMPN 27 BANDUNG

2. OSIS SMAN 14 BANDUNG

3. CINEMATOGRAPHY SMAN 14 BANDUNG

Pandeglang, 11 April 2013

Yang membuat pernyataan,

Heni Nuraeni

NIM : D.09.110.042

Page 13: Formulir Pmw Terbaru

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : Nanah nahriah

2. NIM : G.15.090023

3. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 29 Februari 1991

4. Jenis kelamin : Perempuan

5. Fakultas/Program Studi : MIPA/Biologi

6. Semester : VIII

7. Jumlah sks yang telah ditempuh : 135 sks

8. Alamat Rumah : Kp.Cisaat RT/RW 007/002 Ds.

Tegal Kec. Cikedal Kab.

Pandeglang-

Banten

Telpon/hp : 087772393389

9. Alamat Usaha : Kp.Cisaat RT/RW 007/002 Ds.

Tegal Kec. Cikedal Kab.

Pandeglang-

Banten

Telpon/hp : 087772393389

10. Pengalaman

A. Pendidikan Formal

No Jenjang Pendidikan Nama sekolah Kota Tahun lulus1 SDN SDN TEGAL

1PANDEGLANG 2002-2003

2 SMP MTsS MALPUS MENES

PANDEGLANG 2005-2006

3 SMA MAS MALPUS MENES

PANDEGLANG 2008-2009

Foto

3x4

Page 14: Formulir Pmw Terbaru

B. Pendidikan Non Formal

No Nama lembaga/pendidikan Lama

(bulan/tahun)

Tempat

pendidikan

tahun

1

2

3

C. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha)

1.Seminar wirausaha labuan

2.BAZAR UNMA

3. Jual pulsa

4.BAZAR ULTAH PANDEGLANG

11. Prestasi penghargaan

No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi

penghargaan

kota

1 KAKA TETEH

TEGAL

2012 IAIN SERANG PANDEGLANG

2 JUARA II HIFDZIL

QUR’AN

2006 LPTQ KEC.

CIKEDAL

PANDEGLANG

3 LDK PRAMUKA 2010 KNPI

PANDEGLANG

PANDEGLANG

4 PELATIHAN

PENGURANGAN

RISIKO BENCANA

(PRB)

2011 YAYASAN

CAHAYA

GURU

PANDEGLANG

5 SMART MAKER 2012 SC THE SMART

MAKER

PANDEGLANG

6 TRAINING DAN

BEDAH BUKU

2012 HIMAGUSEDA

UNTIRTA

SERANG

Page 15: Formulir Pmw Terbaru

12. Pengalaman organisasi

1.OSIS MALPUS MENES

2.BEM FAKULTAS MIPA UNMA

3.BEM UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR

4.KSR (KORP SUKARELA UNMA)

5.IMM UNMA PANDEGLANG

6.HMI UNMA PANDEGLANG

Pandeglang, 11 April 2013

Yang membuat pernyataan,

Nanah Nahriah

NIM :G.15.090023

Page 16: Formulir Pmw Terbaru

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : Babay Padhliah

2. NIM : D.09.110.014

3. Tempat dan tanggal lahir : Serang 28 April 1994

4. Jenis kelamin : Perempuan

5. Fakultas/Program Studi : KIP/Bahasa Inggris

6. Semester : IV

7. Jumlah sks yang telah ditempuh :65 sks

8. Alamat Rumah : Kp. Cirumput RT/RW 02/01 Ds.

Karyautama Kec. Cikedal Kab.

Pandeglang-

Banten

Telpon/hp : 085717452403

9. Alamat Usaha : Kp. Cirumput RT/RW 02/01 Ds.

Karyautama Kec. Cikedal Kab.

Pandeglang-

Banten

Telpon/hp : 085717452403

10. Pengalaman

Foto

3x4

Page 17: Formulir Pmw Terbaru

A. Pendidikan Formal

No Jenjang Pendidikan Nama sekolah Kota Tahun lulus

1 SDN SDN KARYA

UTAMA 2

CIKEDAL

PANDEGLANG 2004-2005

2 SMP MTSN

PAGELARAN

2 LABUAN

PANDEGLANG 2007-2008

3 SMA MA

MATHLA’UL

ANWAR

PUSAT

MENES

PANDEGLANG 2010-2011

B. Pendidikan Non Formal

No Nama lembaga/pendidikan Lama

(Bulan/tahun)

Tempat

pendidikan

tahun

1

2

3

C. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha)

1. Jual bros rajut

2. Jual baju wanita

11. Prestasi penghargaan

No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi

penghargaan

kota

Page 18: Formulir Pmw Terbaru

Pandeglang, 11 April 2013

Yang membuat pernyataan,

Babay Padhliah

NIM :D.09.110.014

Page 19: Formulir Pmw Terbaru

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : Yulisa Prima Putri

2. NIM : D.08.100.015

3. Tempat dan tanggal lahir : Serang, 03 Juli 1992

4. Jenis kelamin : Perempuan

5. Fakultas/Program Studi : KIP/ Diksatrasiada

6. Semester : VI

7. Jumlah sks yang telah ditempuh :125 sks

8. Alamat Rumah : Kp. Ciomas Tengah RT/RW

002/004 Ds. Teal Papak Kec.

Pagelaran Kab. Pandeglang Banten

Telpon/hp : 08989672722

9. Alamat Usaha : Kp. Ciomas Tengah RT/RW

002/004 Ds. Teal Papak Kec.

Pagelaran Kab. Pandeglang Banten

Telpon/hp : 08989672722

10. Pengalaman

Foto

3x4

Page 20: Formulir Pmw Terbaru

A. Pendidikan Formal

No Jenjang Pendidikan Nama sekolah Kota Tahun lulus

1 SD SDN

PAGELARAN 1

PANDEGLANG 2003-2004

2 SMP SMPN 1

PAGELARAN

PANDEGLANG 2006-2007

3 SMA PANDEGLANG PANDEGLANG 2009-2010

B. Pendidikan Non Formal

No Nama lembaga/pendidikan Lama

(bulan/tahun)

Tempat

pendidikan

tahun

1

2

3

C. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha)

1BUKA WARUNG RUMAH 2012

2.JUAL PULSA 2009-2012

3.JUAL PAKAIAN 2012

11. Prestasi penghargaan

No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi

penghargaan

kota

JUARA 1 LMP

MUSIK

2003 KEC.PAGELARAN PANDEGLANG

12. Pengalaman organisasi

1.PRAMUKA PENGGALANG

2.PENGURUS OSIS

3.PMR TINGKAT WIRA

Page 21: Formulir Pmw Terbaru

4.OSIS SMKN PANDEGLANG

Pandeglang, 11 April 2013

Yang membuat pernyataan,

Yulisa Prima Putri

NIM :D.08.100.015

Page 22: Formulir Pmw Terbaru

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : E. Nurhasanah

2. NIM : D.08.100.069

3. Tempat dan tanggal lahir :Pandeglang, 05 Desember 1990

4. Jenis kelamin : Perempuan

5. Fakultas/Program Studi : KIP/Diksatrasiada

6. Semester : VI

7. Jumlah sks yang telah ditempuh :125 sks

8. Alamat Rumah : Kp.Bojong Sukamanah Ds. Sikulan Kec.

Jiput Kab. Pandeglang-Banten

Telpon/HP : 081910868200

9. Alamat Usaha : Kp.Bojong Sukamanah Ds. Sikulan Kec.

Jiput Kab. Pandeglang-Banten

Telpon/hp : 081910868200

10. Pengalaman

A. Pendidikan Formal

No Jenjang Pendidikan

Nama sekolah Kota Tahun lulus

1 SD MI MA MATHL’UL ANWAR SIKULAN

PANDEGLANG 2003

2 SMP MTs MATHLA’UL ANWAR SIKULAN

PANDEGLANG 2006

3 SMA SMA AT-TA’AWUN TEGALEGA

PANDEGLANG 2010

Foto

3x4

Page 23: Formulir Pmw Terbaru

B. Pendidikan Non Formal

No Nama lembaga/pendidikan Lama

(bulan/Thn)

Tempat

pendidikan

tahun

1 LPKT (Logos Course) 3 Bulan Pasar Menes 2011

2 MITC CLUB (Menes Itc Center)

Hadware

3 Bulan Kp. Kd Bangkong

Menes

2012

3 Kursus Bahasa Inggris 3 Bulan Kp. Kd Bangkong

Menes

2012

C. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha)

1. Produksi Boneka Wisuda Dan Profesi dari bahan Flanel

2. Produksi Bros dari kain perca.

3 Produksi Bunga dari kertas kref

4 Produksi Bunga Dan Bros dari Manik- Manik dan Flanel.

11. Prestasi penghargaan

No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi

penghargaan

kota

1. PENDAMPING GP3B

(Gebyar Putra Putri

Pandeglang Berkah)

2013 MI. MA Pusat

Menes

Pdg

2 Panitia FORKIM (Forum

komunikasi Muslimah)

2012 LDK ROBBANI

UNMA

Pdg

3. Talk Show Sex Education 2013 FOKUS Pdg

12. Pengalaman organisasi

1. LDK ROBBANI UNMA BANTEN

Page 24: Formulir Pmw Terbaru

Pandeglang, 11 April 2013

Yang membuat pernyataan,

E.Nurhasanah

NIM :D.08.100.069

Page 25: Formulir Pmw Terbaru

SURAT PERNYATAAN

USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH

DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : HENI NURAENI

NIM : D.09.110.042

Fakultas/Program Studi : FKIP/BAHASA INGGRI

Jabatan Dalam Tim : KETUA

Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR

BANTEN

Judul Kegiatan PMW : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL

Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan

tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari

Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

atau dari Bank Mandiri.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pandeglang, 11 April 2013

Yang membuat pernyataan,

Heni Nuraeni

NIM :D.09.110.042

Page 26: Formulir Pmw Terbaru

SURAT PERNYATAAN

USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH

DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : NANAH NAHRIAH

NIM : G.15.090.023

Fakultas/Program Studi : MIPA/BIOLOGI

Jabatan Dalam Tim : ANGGOTA

Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR

BANTEN

Judul Kegiatan PMW : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL

Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan

tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari

Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

atau dari Bank Mandiri.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pandeglang, 12 April 2013

Yang membuat pernyataan,

Nanah Nahriah

NIM :G.15.090.023

Page 27: Formulir Pmw Terbaru

SURAT PERNYATAAN

USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH

DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : BABAY PADHLIAH

NIM : D.09.110.014

Fakultas/Program Studi : KIP/BAHASA INGGRIS

Jabatan Dalam Tim : ANGGOTA

Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR

BANTEN

Judul Kegiatan PMW : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL

Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan

tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari

Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

atau dari Bank Mandiri.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pandeglang, 12 April 2013

Yang membuat pernyataan,

Babay Padhliah

NIM :D.09.110.014

Page 28: Formulir Pmw Terbaru

SURAT PERNYATAAN

USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH

DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : YULISA PRIMA PUTRI

NIM : D.O8.100.015

Fakultas/Program Studi : KIP/DIKSATRASIADA

Jabatan Dalam Tim : ANGGOTA

Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR

BANTEN

Judul Kegiatan PMW : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL

Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan

tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari

Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

atau dari Bank Mandiri.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pandeglang, 12 April 2013

Yang membuat pernyataan,

Yulisa Prima Putri

NIM :D.O8.100.015

Page 29: Formulir Pmw Terbaru

SURAT PERNYATAAN

USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH

DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : E.NURHASANAH

NIM : D.08.100.069

Fakultas/Program Studi : KIP/DIKSATRASIADA

Jabatan Dalam Tim : ANGGOTA

Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR

BANTEN

Judul Kegiatan PMW : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL

Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan

tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari

Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

atau dari Bank Mandiri.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

.

Pandeglang, 12 April 2013

Yang membuat pernyataan,

E.Nurhasanah

NIM :D.08.100.069

Page 30: Formulir Pmw Terbaru

BIODATA DOSEN PENDAMPING/MENTOR

1. Nama lengkap :

2. Nip :

3. Jabatan sekarang :

4. Pangkat /golongan :

5. Riwayat pendidikan :

Jenjang Nama sekolah/ PT Program studi Tahun lulus

6. Pengalaman jabatan

a. ....................

b. ...................

c. .........................

Pengalaman kegiatan (termasuk kegiatan kewirausahaan)

a. ..................

b. ........................

c. .............................

7. Prestasi yang pernah diraih

a. .........................................

b. ..........................................

c. .............................................

Pandeaglang, 11 April 2013

Dosen Pembimbing/Mentor

Nama :Bachtiar SE. MM

NIK : 104103200071