FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PENYELENGGARAAN HIBURAN UMUM

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada :

Nomor : Yth. Camat …….. Sifat : di – Lampiran : (………………………) Hal : Permohonan Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Hiburan Umum Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : 2. Pekerjaan : 3. Alamat : 4. NPWP : 5. No. Telp./HP : 6. Nama Perusahaan/Badan Hukum: 7. Jabatan dalam perusahaan :

Dengan ini Kami mengajukan Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Hiburan Umum, dengan data-data sebagai berikut: 1. Jenis Hiburan : 2. Nama Penyelenggara Hiburan : 3. Lokasi Penyelenggaraan Hiburan

a. Desa/Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten :

4. Waktu dan Lama Pelaksanaan : Demikian surat permohonan Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Hiburan Umum ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Hiburan Umum yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

( Tempat, tanggal, bulan dan tahun)

( )

Persyaratan permohonan tercantum dibelakang

Materai Rp. 6000 

CEKLIST PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

NO. LAMPIRAN PERMOHONAN ADA TIDAK KETERANGAN 1. Permohonan Rekomendasi

Penyelenggaraan Hiburan Umum yang mendatangkan massa 300 – 500 orang (kecil)

1. Surat pengantar dari Desa/Kelurahan.

2. Fotocopy KTP pemohon/pemangku hajat

3. Fotocopy KK pemohon/pemangku hajat

4. Identitas penyelenggara hiburan 5. Surat pernyataan tidak

keberatan dari tetangga yang diketahui oleh RT/RW.

6. Surat keterangan dari pemilik tanah yang digunakan (jika menggunakan tanah orang lain).

7. Surat pernyataan kesanggupan menjaga K3 lingkungan.

2. Permohonan Rekomendasi Penyelenggaraan Hiburan Umum yang mendatangkan massa lebih dari 1000 orang (besar)

1. Surat pengantar dari Desa/Kelurahan.

2. Fotocopy KTP pemohon 3. Fotocopy KK pemohon 4. Identitas penyelenggara hiburan 5. Proposal Kegiatan 6. Surat pernyataan tidak

keberatan dari tetangga yang diketahui oleh RT/RW.

7. Surat keterangan dari pemilik tanah yang digunakan (jika menggunakan tanah orang lain).

8. Surat pernyataan kesanggupan menjaga K3 lingkungan.

Catatan : 1. Kegiatan dimaksud adalah :

a. Pentas music band/dangdut b. Wayang kulit c. Ketoprak d. Dan pertunjukan lainnya

2. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan. 3. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan oleh

pemohon pada kolom petugas. Petugas Loket (__________________)