formulir permohonan (dipa) beasiswa miskin 2014
TRANSCRIPT
-
KEMENTERIAN AGAMA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI RADEN INTAN
LAMPUNG Jl.Letkol H.Endro Suratmin Sukarame Telp 780887 Fax.780422
Bandar Lampung Kode Pos 35131
Form : I
PENGAJUAN BEASISWA
DIPA (MISKIN) DAN PRESTASI TAHUN 2014
Kepada Yth
Bapak Rektor IAIN Raden Intan Lampung
c.q. Wakil Dekan III Fakultas
..........................................................................
Di IAIN Raden Intan Lampung
Assalamualaikum Wr,Wb
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ....................................................................................................
2. NPM : ....................................................................................................
3. Fakultas : ....................................................................................................
4. Program Studi : ....................................................................................................
5. No. Rekening : ....................................................................................................
6. Nama Rekening : Bank Syariah Mandiri (BSM)
7. Alamat Tempat Tinggal (daerah asal mahasiswa) lengkap dengan nama Kecamatan
dan Kabupaten :
............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
No. HP/Telp : ...........................................................................................................................
8. Penghasilan orangtua : 6 jt; 4,5 jt 6 jt; 3,1 jt 4,5; < 3 jt (coret yang tidak perlu), dibuktikan
dengan fotocopy Struk gaji bagi PNS/Swasta
9. Pendidikan Orang Tua : S1; SLTA; SMP; SD; TT SD (coret yang tidak perlu)
10. Pekerjaan Orang Tua : PNS/TNI/Polri; Wiraswasta; Tukang; Buruh Tani/Petani (coret yang tidak
perlu)
11. Jumlah Tanggungan Orang Tua : < 5 org; > 5 org; 7-8 org; < 8 org (coret yang tidak perlu,)
dibuktikan dengan Fotocopy Kartu Keluarga
12. Rata-Rata IP/IPK : 3,00-3,30/3,31-3,50/ >3,50 (coret yang tidak perlu), dibuktikan dengan
fotocopy KHS)
13. Kondisi Rumah (melampirkan Photo rumah dari depan, samping, belakang + kondisi dalamnya)
- Luas Rumah :
-
- Pretasi Akademik (bila ada) dibuktikan dengan fotocopy Piagam;
- Prestasi Non akademik (bila ada) dibuktikan dengan Fotocopy Piagam.
- Rekening Listrik perbulan : < 300 Rb ; 201-300 Rb ; 100-200 Rb ;
-
KEMENTERIAN AGAMA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI RADEN INTAN
LAMPUNG Jl.Letkol H.Endro Suratmin Sukarame Telp 780887 Fax.780422
Bandar Lampung Kode Pos 35131
Form : 2
S U R A T P E R N Y A T A A N
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................................................................
NPM : ....................................................................................................
Fakultas : ....................................................................................................
Program Studi : ....................................................................................................
No. Rekening : ....................................................................................................
Nama Rekening : ....................................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................................................
....................................................................................................
No. HP/Telp : ....................................................................................................
Bahwa saya menyatakan dengan sejujurnya :
1. Tidak sedang menerima beasiswa dari instansi apapun; 2. Belum Bekerja pada Instansi apapun
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya
Wassalamualaikum Wr,Wb
Bandar Lampung,......................................
Hormat Saya
................................................................
NPM.
Materai 6000
-
KEMENTERIAN AGAMA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI RADEN INTAN LAMPUNG
FAKUTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN Jl.Letkol H.Endro Suratmin Sukarame Telp .......................... Fax.............................
Bandar Lampung Kode Pos 35131
Form : 3
KETERANGAN AKTIF KULIAH DAN BERKELAKUAN BAIK
Nomor : ..............................................
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dekan Fakultas .........................................dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini :
Nama : .............................................................................................
Tempat & Tgl. Lahir : .............................................................................................
Nomor Pokok Mahasiswa : .............................................................................................
Fakultas : .............................................................................................
Jurusan / Prodi : .............................................................................................
Semester : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
berdasarkan rekam data dan jejak pada Fakultas, mahasiswa tersebut kami nyatakan sebagai:
1. Mahasiswa aktif (tidak mengambil cuti akademik) pada Semester Genap Tahun Akademik 2012/2013 dan Semester Gasal Tahun Akademik 2014/2015;
2. Mahasiswa berkelakuan baik dan tidak pernah terkena sanksi tertulis atas pelanggaran SEDANG atau BERAT sesuai dengan Tata Tertib Mahasiswa IAIN Raden Intan Lampung.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Bandar Lampung, ...........................................
An. Dekan
Wakil Dekan III
.......................................................
NIP.
-
KEMENTERIAN AGAMA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI RADEN INTAN LAMPUNG
FAKUTAS DAKWAH DAN ILMU KOMUNIKASI Jl.Letkol H.Endro Suratmin Sukarame Telp (0721) 704030 Fax (0721) 704030
Bandar Lampung Kode Pos 35131
Form : 3
KETERANGAN AKTIF KULIAH DAN BERKELAKUAN BAIK
Nomor : ..............................................
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dekan Fakultas .........................................dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini :
Nama : .............................................................................................
Tempat & Tgl. Lahir : .............................................................................................
Nomor Pokok Mahasiswa : .............................................................................................
Fakultas : .............................................................................................
Jurusan / Prodi : .............................................................................................
Semester : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
berdasarkan rekam data dan jejak pada Fakultas, mahasiswa tersebut kami nyatakan sebagai:
1. Mahasiswa aktif (tidak mengambil cuti akademik) pada Semester Genap Tahun Akademik 2012/2013 dan Semester Gasal Tahun Akademik 2014/2015;
2. Mahasiswa berkelakuan baik dan tidak pernah terkena sanksi tertulis atas pelanggaran SEDANG atau BERAT sesuai dengan Tata Tertib Mahasiswa IAIN Raden Intan Lampung.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Bandar Lampung, ...........................................
An. Dekan
Wakil Dekan III
.......................................................
NIP.
-
KEMENTERIAN AGAMA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI RADEN INTAN LAMPUNG
FAKUTAS USHULUDDIN Jl.Letkol H.Endro Suratmin Sukarame Telp .......................... Fax.............................
Bandar Lampung Kode Pos 35131
Form : 3
KETERANGAN AKTIF KULIAH DAN BERKELAKUAN BAIK
Nomor : ..............................................
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dekan Fakultas .........................................dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini :
Nama : .............................................................................................
Tempat & Tgl. Lahir : .............................................................................................
Nomor Pokok Mahasiswa : .............................................................................................
Fakultas : .............................................................................................
Jurusan / Prodi : .............................................................................................
Semester : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
berdasarkan rekam data dan jejak pada Fakultas, mahasiswa tersebut kami nyatakan sebagai:
1. Mahasiswa aktif (tidak mengambil cuti akademik) pada Semester Genap Tahun Akademik 2012/2013 dan Semester Gasal Tahun Akademik 2014/2015;
2. Mahasiswa berkelakuan baik dan tidak pernah terkena sanksi tertulis atas pelanggaran SEDANG atau BERAT sesuai dengan Tata Tertib Mahasiswa IAIN Raden Intan Lampung.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Bandar Lampung, ...........................................
An. Dekan
Wakil Dekan III
.......................................................
NIP.
-
KEMENTERIAN AGAMA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI RADEN INTAN LAMPUNG
FAKUTAS SYARIAH Jl.Letkol H.Endro Suratmin Sukarame Telp .......................... Fax.............................
Bandar Lampung Kode Pos 35131
Form : 3
KETERANGAN AKTIF KULIAH DAN BERKELAKUAN BAIK
Nomor : ..............................................
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dekan Fakultas .........................................dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini :
Nama : .............................................................................................
Tempat & Tgl. Lahir : .............................................................................................
Nomor Pokok Mahasiswa : .............................................................................................
Fakultas : .............................................................................................
Jurusan / Prodi : .............................................................................................
Semester : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
berdasarkan rekam data dan jejak pada Fakultas, mahasiswa tersebut kami nyatakan sebagai:
1. Mahasiswa aktif (tidak mengambil cuti akademik) pada Semester Genap Tahun Akademik 2012/2013 dan Semester Gasal Tahun Akademik 2014/2015;
2. Mahasiswa berkelakuan baik dan tidak pernah terkena sanksi tertulis atas pelanggaran SEDANG atau BERAT sesuai dengan Tata Tertib Mahasiswa IAIN Raden Intan Lampung.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Bandar Lampung, ...........................................
An. Dekan
Wakil Dekan III
.......................................................
NIP.
-
Form : 4
PERNYATAAN BEBAS NARKOBA
DAN BUKAN PEROKOK AKTIF
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .............................................................................................
Tempat & Tgl. Lahir : .............................................................................................
Nomor Pokok Mahasiswa : .............................................................................................
Fakultas : .............................................................................................
Jururan / Prodi : .............................................................................................
Semester : .............................................................................................
Nomor HP : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
: .............................................................................................
dengan ini menyatakan bahwa :
a. Saya tidak terlibat dalam pengunaan dan atau pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang; Narkotika, Zat Adiktif dan Psikotropika.
b. Saya bukan perokok aktif dan tidak akan merokok selama menjadi penerima Beasiswa Miskin Kemenag.
c. Saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku jika keterangan yang saya berikan tidak sesuai dengan kenyataan.
Bandar Lampung, ..............................................
Pembuat Pernyataan
......................................................
NPM.
Materai
Rp. 6.000