formulir permohonan beasiswa miskin 2013

5
PERMOHONAN BEASISWA MISKIN KEMENAG TAHUN 2013 Kepada : Yth. Rektor UIN Sunan Kalijaga C.q. Wakil Rektor Bid. Akademik & Kemahasiswaan UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta Assalamu’alaikum Wr. Wb. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama lengkap : Anis Rosiah 2. Tempat & Tgl. Lahir : Blora, 09 Februari 1995 3. NIM : 12340143 4. Fakultas : Syari’ah dan Hukum 5. Jurusan/Prodi : Ilmu Hukum 6. Semester : III (Tiga) 7. IPK Smt Genap TA. 2012/2013 : 3,73 8. Alamat Tinggal : Malangan, Giwangan Umbulharjo Yogyakarta Telp. / HP : 085726651401 9. Asal SLTA (Kabupaten) : Blora 10. Jumlah kiriman per bulan :Nihil 11. Penanggung utama biaya pendidikan : 1. Ayah 2. Ibu 3. Saudara/Famili (lingkari yang sesuai) Nama : Yadi Pekerjaan : Petani Alamat : Dk. Kradenan Rt 001 Rw 006 Kel Mendenrejo kec. Kradenan Kab. Bolra Prov. Jateng dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan Beasiswa Miskin Kementerian Agama Tahun Anggaran 2013 pada UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta. Foto berwarna 4x6 1

Upload: hafit-juliant

Post on 26-Oct-2015

40 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: Formulir Permohonan Beasiswa Miskin 2013

PERMOHONAN BEASISWA MISKINKEMENAG TAHUN 2013

Kepada :Yth. Rektor UIN Sunan Kalijaga

C.q. Wakil Rektor Bid. Akademik & KemahasiswaanUIN Sunan Kalijaga Yogyakarta

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Anis Rosiah

2. Tempat & Tgl. Lahir : Blora, 09 Februari 1995

3. NIM : 12340143

4. Fakultas : Syari’ah dan Hukum

5. Jurusan/Prodi : Ilmu Hukum

6. Semester : III (Tiga)

7. IPK Smt Genap TA. 2012/2013 : 3,73

8. Alamat Tinggal : Malangan, Giwangan Umbulharjo Yogyakarta

Telp. / HP : 085726651401

9. Asal SLTA (Kabupaten) : Blora

10. Jumlah kiriman per bulan :Nihil

11. Penanggung utama biaya

pendidikan : 1. Ayah 2. Ibu 3. Saudara/Famili

(lingkari yang sesuai)

Nama : Yadi

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dk. Kradenan Rt 001 Rw 006 Kel Mendenrejo kec.

Kradenan Kab. Bolra Prov. Jateng

dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan Beasiswa Miskin Kementerian Agama Tahun Anggaran 2013 pada UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.Yogyakarta, 2 September 2013

Pemohon,

Anis Rosiah NIM. 12340143

Foto berwarna 4x6

1

Page 2: Formulir Permohonan Beasiswa Miskin 2013

KEMENTERIAN AGAMAUNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA

FAKULTAS SYARI’AH DAN HUKUMJalan Marsda Adisucipto Yogyakarta Telp. ( 0274) – 513056, Fax. ( 0274 )519734

E-mail : syari’[email protected]

KETERANGAN AKTIF KULIAH DAN BERKELAKUAN BAIKNomor : UIN.02/DT.3/PP.00.9/......./2013

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Dr. H. Akhmad Rifa’i, M.Phil

NIP : 19600905 198603 1006

Pangkat/Gol/Ruang :

Jabatan : Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Anis Rosiah

Tempat & Tgl. Lahir : 09 September 1995

NIM : 12340143

Fakultas : Syari’ah dan Hukum

Jurusan / Prodi : Ilmu Hukum

Semester : III (Tiga)

Alamat Yogya : Malangan, Giwangan Yogyakarta

berdasarkan rekam data dan jejak pada Fakultas, mahasiswa tersebut kami nyatakan sebagai:

1. Mahasiswa aktif (tidak mengambil cuti akademik) pada Semester Genap Tahun Akademik 2012/2013 dan Semester Gasal Tahun Akademik 2013/2014;

2. Mahasiswa berkelakuan baik dan tidak pernah terkena sanksi tertulis atas pelanggaran SEDANG atau BERAT sesuai dengan Tata Tertib Mahasiswa UIN Sunan Kalijaga.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, 2 September 2013

An. DekanPembantu Dekan III

Dr. H. Akhmad Rifa’i, M. Phil NIP. 19600905 198603 1006

Page 3: Formulir Permohonan Beasiswa Miskin 2013

PERNYATAAN BEBAS NARKOBADAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anis Rosiah

Tempat & Tgl. Lahir : Blora, 09 September 1995

Nomor Induk Mahasiswa : 12340143

Fakultas : Syari’ah dan Hukum

Jururan / Prodi : Ilmu Hukum

Semester : III (Tiga)

Nomor HP : 085726651401

Alamat di Yogyakarta : Perum Giwangan Asri, Malangan, Giwangan, Yogyakarta:

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya tidak terlibat dalam pengunaan dan atau pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang; Narkotika, Zat Adiktif dan Psikotropika.

2. Saya bukan perokok aktif dan tidak akan merokok selama menjadi penerima Beasiswa Miskin Kemenag.

3. Saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku jika keterangan yang saya berikan tidak sesuai dengan kenyataan.

Yogyakarta, 2 September 2013Pembuat Pernyataan

Anis Rosiah NIM. 12340143

Materai Rp.

6.000