formulir permohonan beasiswa miskin 2013
TRANSCRIPT
PERMOHONAN BEASISWA MISKINKEMENAG TAHUN 2013
Kepada :Yth. Rektor UIN Sunan Kalijaga
C.q. Wakil Rektor Bid. Akademik & KemahasiswaanUIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : Anis Rosiah
2. Tempat & Tgl. Lahir : Blora, 09 Februari 1995
3. NIM : 12340143
4. Fakultas : Syari’ah dan Hukum
5. Jurusan/Prodi : Ilmu Hukum
6. Semester : III (Tiga)
7. IPK Smt Genap TA. 2012/2013 : 3,73
8. Alamat Tinggal : Malangan, Giwangan Umbulharjo Yogyakarta
Telp. / HP : 085726651401
9. Asal SLTA (Kabupaten) : Blora
10. Jumlah kiriman per bulan :Nihil
11. Penanggung utama biaya
pendidikan : 1. Ayah 2. Ibu 3. Saudara/Famili
(lingkari yang sesuai)
Nama : Yadi
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dk. Kradenan Rt 001 Rw 006 Kel Mendenrejo kec.
Kradenan Kab. Bolra Prov. Jateng
dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan Beasiswa Miskin Kementerian Agama Tahun Anggaran 2013 pada UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.Yogyakarta, 2 September 2013
Pemohon,
Anis Rosiah NIM. 12340143
Foto berwarna 4x6
1
KEMENTERIAN AGAMAUNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA
FAKULTAS SYARI’AH DAN HUKUMJalan Marsda Adisucipto Yogyakarta Telp. ( 0274) – 513056, Fax. ( 0274 )519734
E-mail : syari’[email protected]
KETERANGAN AKTIF KULIAH DAN BERKELAKUAN BAIKNomor : UIN.02/DT.3/PP.00.9/......./2013
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :Dr. H. Akhmad Rifa’i, M.Phil
NIP : 19600905 198603 1006
Pangkat/Gol/Ruang :
Jabatan : Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Anis Rosiah
Tempat & Tgl. Lahir : 09 September 1995
NIM : 12340143
Fakultas : Syari’ah dan Hukum
Jurusan / Prodi : Ilmu Hukum
Semester : III (Tiga)
Alamat Yogya : Malangan, Giwangan Yogyakarta
berdasarkan rekam data dan jejak pada Fakultas, mahasiswa tersebut kami nyatakan sebagai:
1. Mahasiswa aktif (tidak mengambil cuti akademik) pada Semester Genap Tahun Akademik 2012/2013 dan Semester Gasal Tahun Akademik 2013/2014;
2. Mahasiswa berkelakuan baik dan tidak pernah terkena sanksi tertulis atas pelanggaran SEDANG atau BERAT sesuai dengan Tata Tertib Mahasiswa UIN Sunan Kalijaga.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Yogyakarta, 2 September 2013
An. DekanPembantu Dekan III
Dr. H. Akhmad Rifa’i, M. Phil NIP. 19600905 198603 1006
PERNYATAAN BEBAS NARKOBADAN BUKAN PEROKOK AKTIF
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Anis Rosiah
Tempat & Tgl. Lahir : Blora, 09 September 1995
Nomor Induk Mahasiswa : 12340143
Fakultas : Syari’ah dan Hukum
Jururan / Prodi : Ilmu Hukum
Semester : III (Tiga)
Nomor HP : 085726651401
Alamat di Yogyakarta : Perum Giwangan Asri, Malangan, Giwangan, Yogyakarta:
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya tidak terlibat dalam pengunaan dan atau pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang; Narkotika, Zat Adiktif dan Psikotropika.
2. Saya bukan perokok aktif dan tidak akan merokok selama menjadi penerima Beasiswa Miskin Kemenag.
3. Saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku jika keterangan yang saya berikan tidak sesuai dengan kenyataan.
Yogyakarta, 2 September 2013Pembuat Pernyataan
Anis Rosiah NIM. 12340143
Materai Rp.
6.000