FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWAKARYA SALEMBA EMPAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :Identitas Pribadi

1. Nama: 2. Tempat / tanggal lahir: 3. NIM (lengkap): 4. Fakultas/Jurusan/Prodi: 5 Jenjang Studi: Strata 1 (S1)6. Alamat Asal: 7. Alamat di Yogyakarta: No. Telp / HP :

B Prestasi Akademik1. IP 2 Semester Terakhir: dan IPK: 2. Jumlah SKS 2 Semester Terakhir: dan SKSK: 3. Jumlah beban SKS untuk lulus: 1444. Cuti Kuliah: Belum/sudah*)Berapa Smt: -5. Skripsi: Belum/sudah*)6. Rencana ujian pendadaran:

C. Identitas Orang tua / wali penanggung biaya dan keluarga1. Orang tua / wali

No.Nama orang tua / waliPekerjaanPenghasilanMeniggal / Hidup

1Ayah :

2Ibu :

3Wali :

2. SaudaraNo.NamaPekerjaan / SekolahStatus Kawin / BelumKeterangan Kakak / Adik

1

2

D Beasiswa1.Pernah/belum pernah menerima beasiswa *) 2.Apabila pernah, dari :

No.Sumber DanaPeriodeDana / Bulan

1.

Alasan tidak menerima beasiswa tersebut :

E Program softskill KSE yg ingin didapat :a. Leadership b. Riset dan Teknologi untuk Indonesia
c. Entrepreneurship (Kewirausahaan)d. Profesional (Career Coaching khusus program skripsi)

Jawaban dari pilihan :
Pilihan Pertama :
Pilihan Kedua :

Alasan memilih pilihan di atas :

Aktifitas yang pernah dilakukan berkenaan dengan pilihan diatas :

Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang keberhasilan studi saya. Bersama ini kami lampirkan persyaratan yang telah ditentukan.

Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, April 2015Hormat Saya,

______________________NIM :

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama: NIM: Fakultas: Jurusan : Alamat:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :Tidak sedang mengajukan / menerima beasiswa / Ikatan Dinas lain

Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah selama menerima beasiswa

Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa

Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan lulus studi kepada lembaga beasiswa

Sanggup melaporkan hasil studi setiap semester

Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila saya melanggar pernyataan tersebut saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Yogyakarta, April 2015Hormat Saya,

______________________NIM :

Form Cek list
Kelengkapan data pemohon beasiswa KSE 2015/2016

Nama : _____________________________Jurusan/Fakultas: _____________________________

NOData yang diperlukanCEKLIST

1Foto 4x6 (2 lembar)

2Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

3Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

4Formulir Pendaftaran (Download Group FB)

5Print out data registrasi online

6Curicullum Vitae (CV)

7Essay beasiswa

8Copy Transkrip Nilai 2 semester terakhir

9Surat Rekomendasi Fakultas

10Copy Kartu Keluarga (KK)

11Copy Slip Gaji orang tua / Surat keterangan penghasilan orang tua dari Desa/RT/RW

12Copy Rekening Air 2 bulan terkahir

13Copy Rekening Listrik 2 bulan terkahir

14Copy Rekening telepon 2 bulan terkahir

Formulir Cheklist harap di tempel pada sampul depan map.

Semua syarat diurutkan dan di copy 2 dipisah dalam 2 bendel berbeda, foto di lampirkan pada berkas asli dan dimasukan dalam 1 map.

Map Merah bagi penerima baru dan Map Biru bagi perpanjangan beasiswa.

Pendaftaran Online WAJIB di www.Beasiswa.or.id (18 30 April 2015)

Semua Pendaftar WAJIB bergabung di Group FB :
Oprec Beasiswa KSE UGM 2015