formulir perencanaan

5/10/2018 FORMULIR PERENCANAAN - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-perencanaan 1/28

Nomor Statistik Madin :

Nama Madrasah Diniyah :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Propinsi :

IDENTITAS MADRASAH DINIYAH

KEMENTERIAN AGAMA R.I

MADINDIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH DINIYAH

TAHUN PELAJARAN ………………/…………………



1. Identitas

Nomor Statistik Lama :Nomor Statistik Baru :

Nama Lembaga :

NPWP :

No Telepon :

Alamat :

Propinsi :

Kabupaten/Kota :

Kecamatan :

Desa/Kelurahan :

Kode Pos :

Alamat Website (jika ada) :

Email (jika ada) :

Tahun Berdiri :

No. SK Ijin operasional :

Tgl SK Ijin operasional : / /

Nomor SK Lembaga :

Tanggal SK Lembaga : / /

Penyelenggara Madin : Organisasi keagamaan Yayasan Perorangan

Nama Penyelenggara :

Afiliasi Org. Keagamaan : NU Muhammadiyah Al Washliah

Persis Mathlaul Anwar Al Khairat

Hidayatullah Nahdlatul Wathon DDI

Perti GUPPI Mandiri

PUI Lainnya

KEMENTERIAN AGAMA RI

Instrumen Pendataan Madrasah Diniyah

Data Umum

Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak.

Petunjuk Pengisian Tabel Identitas:

1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki).

2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki).

3. Isikan Nama Lembaga. Contoh penulisan: MD. An Nur

4. Isikan NPWP lembaga.

5. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh : 021-34833235.

6. Isikan Alamat Lengkap Lembaga.

7. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri.

8. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri.

9. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri.

10. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri.

11. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri.

13. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya).

14. Isikan Tahun Berdiri Lembaga dalam masehi.

15. Isikan No. SK Ijin Operasional.

16. Isikan Tanggal SK Ij in Operasional.

17. Isikan Nomor SK Lembaga secara lengkap.

18. Isikan Tanggal SK Lembaga. Contoh 01/01/2010.

19. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan

penyelenggara madin.

20. Tuliskan nama penyelenggaranya.

21. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah

satu pilihan jawaban Afiliasi Organisasi

TA

......./.........

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1



2. Lokasi

Geografis : Pantai Dataran Rendah Dataran Tinggi

Potensi Wilayah : Pertanian Perikanan Kehutanan/Perkebunan

Perindustrian Pertambangan Lainnya

Jika Lainnya, sebutkan :

Wilayah : Pedesaan Transisi Desa - Kota Kota

Terpencil Perbatasan Negara

Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km

21 - 40 Km > 40 Km

Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km

21 - 40 Km > 40 Km

Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km

21 - 40 Km > 40 Km

Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km

21 - 40 Km > 40 Km

Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km

21 - 40 Km > 40 Km

Jarak ke RA Terdekat : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km

21 - 40 Km > 40 Km

Jarak ke MD Terdekat : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km

21 - 40 Km > 40 Km

Jarak ke MI Terdekat : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km

21 - 40 Km > 40 KmJarak ke MTs Terdekat : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km

21 - 40 Km > 40 Km

Jarak ke MA Terdekat : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km

21 - 40 Km > 40 Km

Jarak ke PTAI Terdekat : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km

21 - 40 Km > 40 Km

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Kelembagaan dan Data Personal

Tipologi lembaga Dalam Pondok Pesantren Luar Pondok Pesantren

Jenjang Madrasah Ula Wustha Ulya

Tipologi Madrasah/Pendidikan Diniyah berdasarkan fungsi (pilih salah satu)

Suplemen (Madin yang sebagian besar santrinya dari madrasah/sekolah)

Komplemen (Madin yang merupakan kegiatan wajib bagi siswa madrasah/sekolah)

jika komplemen, sebutkan asal madrasah/sekolah




Data Personal

Petunjuk Pengisian Data Personal Madrasah Diniyah :

1. Isikan Kepala Madin berdasarkan Jenis Kelamin.

2. Isikan Jumlah Ustadz/Guru berdasarkan Jenis Kelamin.

3. Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin.

4. Isikan Jumlah petugas perpustakaan berdasarkan Jenis Kelamin.

5. Isikan Jumlah personel lainnya bila memiliki, (Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin.

Catatan :

1. Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan.

2. Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan.

1. Jumlah santri berdasarkan kelas dan jenis kelamin

2. Jumlah santri berdasarkan asal madrasah/sekolah

3. Jumlah lulusan

Jumlah total siswa dan lulusan tahun pendidikan sebelumnya

Jumlah

Total

Personal

Kepala Madin

Data Siswa

Ustadz/Guru

TU/Adm

Petugas perpustakaan

Lainnya

No

1.

2.

4.

3.

Lk. Pr.

5.

Kelas/Jenjang

Pendidikan

Awaliyah/Ula Wustha Ulya Total

Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Jml

Kelas 1

Kelas 2

Kelas 3

Kelas 4

Total

Awaliyah/ula

Total

Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Jml

Kelas/Jenjang

Pendidikan

MI/SD MTs/SMP MA/SMA Tdk Sekolah

Ulya

Wustha

Jenjang Pendidikan Siswa Lulus

Total

Ulya

Total

Awaliyah/ula

Wustha




4. Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orang Tua

Jumlah Siswa (Harus sama dengan jumlah total siswa di tabel 1)

Pendidikan Terakhir orang tua Pekerjaan Orang Tua

Penghasilan Orang Tua perbulan

Petunjuk Pengisian :

1. Isilah jumlah siswa (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data siswa)2. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pendidikan terakhir

3. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pekerjaan

4. Isilah jumlah orang tua berdasarkan penghasilan

5. Jumlah total orang tua harus sama dengan jumlah total siswa

Hasil Usaha Madrasah :

Orang tua murid :

Bantuan- Pemerintah pusat :

- Pemerintah Daerah :

- Sumbangan Tetap :

- Sumbangan Tidak Tetap :

- Lain-lain :

1. Data Keuangan

Uang pangkal (awal masuk) per siswa :Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata) :

Honor Ustadz(ah) per bulan (rata-rata) :

Uraian Jumlah

1. Tidak tamat SD 1. PNS (Non guru/Dosen)

No Uraian Jumlah No

3. SMP/MTs/Sederajat b. Gol. III keatas

2. SD/MI/ Sederajat a. Gol. I dan II

5. Diploma/Akademi a. Tamtama dan Bintara

4. SMA/MA/Sederajat 2. TNI / Polri

4. Pegawai swasta

5. Pedagang/Wiraswasta

Total 3. Guru/Dosen

6. Sarjana (S1, S2, S3) b. Perwira

1. < 500.000 7. Nelayan

No Uraian Jumlah 6. Petani

3. 1.000.001 - 2.500.000 9. Tidak Tetap

2. 500.000 - 1.000.000 8. Buruh

Total Total

4. > 2.500.000 10. Lain-lain

Rp.

Rp.

Rp.

Data Keuangan

Rp.

Sumber PendanaanRp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.




Apakah madrasah membayar setiap kelebihan jam mengajar dari guru ?

Ya Tidak

Jika ya, berapa jumlah honor untuk setiap jam pel. :

2. Kebutuhan Tambahan

Tambahan Ruang Belajar : Unit

Tambahan Guru : Orang

Tambahan Buku Mata Pelajaran : Eksemplar

Tambahan Alat Bantu Pengajaran : Unit

Tambahan Asrama : Unit

Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS) : / Siswa

Tambahan Tempat Ibadah : Unit

Tambahan Ruang UKS : Unit

Tambahan Ruang Laboratorium : Unit

Tambahan Ruang MCK : Unit

Petunjuk Pengisian Data Keuangan :

1. Isikan Jumlah sumber pendanaan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga.

2. Isikan Jumlah data keuangan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga.

3. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Sarana & Prasarana yang pernah diterima oleh lembaga.

4. Isikan informasi yang berkaitan dengan bantuan pendidikan yang pernah diterima oleh lembaga.

Catatan :1. SPP rata-rata santri perbulan 5. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja.

2. Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap.

3. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap.

4. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor.

Bantuan Sarana dan PrasaranaNo. Jenis Bantuan

Tahun

BantuanNilai Peruntukan

Organisasi

Pemberi

Rp.

Rp.

2.

1.

5.

3.

4.

2.

1.

3.

4.

5.

6.

Bantuan Pendidikan

No. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Jumlah Penerima

6.




1. Tanah

Luas Tanah Seluruhnya : m²

2. Luas Tanah Menurut Sumber Pengadaan

m² m²

m² m²

m² m²

m² m²

m² m²

m²

3. Luas Penggunaan Tanah

m²

m²

m²

m²

m²

m²

4. Kondisi Bangunan dan Ruangan

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

TahunTahun

Tahun

Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana :

1. Isikan Jumlah Luas Tanah Total, Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi, dan penggunaan tanah.

2. Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut.

3. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya.

Catatan :

1. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2.



4. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3, jika bangunan lebih dari satu tingkat, maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar.

5. Kondisi Sarana Mebeleir

1. Pemerintah

2. Mandiri/Beli Sendiri

Data Sarana dan Prasarana

No. Sumber TanahStatus Kepemilikan

Sudah Sertifikat Belum Sertifikat

Total

No. Penggunaan Luas

3. Wakaf/Sumbangan/Hibah

4. Pinjam/Sewa

3. Kebun

4. Dipakai Lainnya

1. Bangunan

2. Lap. Olahraga

No. UraianKondisi (Unit) Usia

BangunanBaik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah

5. Belum Digunakan

Total

2. Ruang Kep. Madrasah

1. Ruang Kelas

4. Ruang Tata Usaha

3. Ruang Guru

6. Ruang Aula

5. Perpustakaan

8. Kantin

7. Masjid/Musholla

10. WC Siswa

9. WC Guru




6. Kondisi Sarana Administrasi

7. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan)

Daya listrik : watt

1. Alokasi waktu kegiatan belajar, ekstrakurikuler, dan evaluasi ustadz/guru

Kurikulum Kemenag Modifikasi Susun sendiri Lainnya

Waktu belajar Pagi Sore Malam Kombinasi

Jam masuk belajar Jam : Menit

Jam keluar belajar Jam : Menit

Lama belajar jam/minggu

2. Kegiatan belajar, jam pelajaran perminggu (JP)

No. JenisKondisi (Unit)

Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah

2. Kursi Siswa

1. Meja Siswa

4. Meja Pengajar

3. Papan Tulis

No. JenisKondisi (Unit)

Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah

6. Lemari Pengajar

5. Kursi Pengajar

2. Komputer

1. Mesin Tik

4. Mesin Stensil

3. Pengeras Suara

6. Faksimil

5. Fotocopy

No. Uraian

Kondisi (Unit)

Baik Rusak Jumlah

8. Printer

7. Kursi dan Meja

2. Sumur

1. PDAM

4. Sungai

3. Sumur Bor

6. Penerangan PLN

5. Mata Air

8. Penerangan Minyak

7. Penerangan Generator

Jenis Kursus / Ekstrakulikuler




Satuan waktu per-jam pelajaran < 30 menit 30 - 45 menit > 45 menit

Petunjuk Pengisian

1. Isikan sesuai dengan pilihan yang ada

2. isikan Jam pelajaran perminggu

3. Isikan JP berdasarkan Mata pelajaran

*) Beri tanda cheklist (v) jika ada

Diperiksa dan disetujui oleh:

Kepala Madrasah Diniyah

(……………………………………..)

No Mata PelajaranAwaliyah/ula Wustha Ulya

Ada/Tdk JP Ada/Tdk JP Ada/Tdk JP

2. Aqidah Akhlak

1. Al Qur'an dan Hadist

4. Bhs Arab

3. Fiqih

6. Lainnya

5. Sejarah Keb. Islam




NIK/Nomor KTP *) :

NUPTK :

NIP/NO. Karyawan *) :

Nama Lengkap *) :

Gelar Akademik : Depan : Drs Dra Ir Dr

: Belakang : AP. A.Ma A.Md BA B.Sc

L.L.B L.L.M Lc S.Ag S.E

S.E.I S.H S.H.I S.Hum S.Hut

S.IP S.Ked S.KG S.KH S.KM

S.Kom S.P S.Pd S.PdI S.Pi

S.Psi S.Pt S.S S.Si S.Sn

S.Sos S.T S.TP M.A M.Ag

M.Ag M.B.A M.Ec M.Ed M.Eng

M.M M.Kes M.Kom M.Hum M.P

M.Pd M.Pd.I M.Sc M.Si M.T

M.Th Ed.D Ph.D Th.D

Tempat Lahir *) :

Tanggal Lahir *) : / /Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan

Agama *) : Islam Katholik Protestan Hindu

Budha Konghucu Lainnya

Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Duda Janda

Jumlah Anak Kandung : Orang

Alamat Rumah *) :

RT/RW *) : / Kode Pos :

Propinsi *) :

Kabupaten/Kota *) :

Kecamatan *) :

Kelurahan *) :

Jenis Tempat Tinggal : Rumah Sendiri Sewa/Kontrak

Rumah Dinas Rumah Family

Golongan Darah : A B AB O

Telepon : -

Handphone :

Identitas Personal (Data Pribadi)


Instrumen Pendataan Personal Madin

Bilamana Gelar Depan atau

Belakang lebih dari satu,

silahkan pilih salah satu

dengan derajat lebih tinggi.

Contohnya Ir dan Dr, maka

silahkan pilih Dr, atau S.Pd

dengan M.Pd, silahkan pilih

*) Wajib Diisi.

BIlamana NIP/NO. Karyawan

tidak memiliki silahkan isi

dengan NIK/NO. KTP.




Alamat E-mail :

No. Karpeg (PNS) :

Nama Ibu Kandung *) :

Petunjuk Umum:

1. Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas

Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi:

1. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya.

2. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *), maka pertanyaan tersebut wajib diisi.

Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian:

1. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian).

2. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut:

a. Calon PNS b. PNS c. Perbantuan d. Diperbantukan e. Dipekerjakan f. Pindah

g. Pensiun h. Berhenti dgn Hormat i. Berhenti dengan Tidak Hormat j. Non PNS

k. Tetap l. Tidak tetap/Honor

3. Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut:

a. Satuan Pendidikan b. Yayasan Penyelenggara Pendidikan c. Kementerian Lainnya

d. Pemda e. Kementerian Agama

4. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut.

5. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format.

6. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut:

a. I/a b. I/b c. I/c d. I/d e. II/a f. II/b g. II/c h. II/d

i. IIII/a j. III/b k. III/c l. III/d m. IV/a n. IV/b o. IV/c p. IV/d q. IV/e

7. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan:

a. Aktif b. Cuti Tanggungan Negara c. Tugas Belajar

d. Cuti Besar e. Masa Persiapan Pensiun (MPP)

Riwayat Status Kepegawaian

Status

Kepegawaian

Instansi yang

mengangkatNo. SK Tanggal SK Gol.TMT

Status

KeaktifanNo.




Tanggal Ijazah : / /

Tahun Lulus :

Kepemilikan Akta : Akta I Akta II Akta III Akta IV Tdk Memiliki

No. Ijazah :

Tingkat Pendidikan : SD SMP SMA/SMK D1 D2 D3 D4

S1 S2 S3Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.

Fakultas : Tarbiyah Ushuluddin Syariah Dakwah

Adab Keguruan & IP MIPA Teknik

Ekonomi Bhs & Sastra Hukum Sospol

Lainnya

Jurusan : PAI Bhs Arab Studi Islam Aqidah Filsafat

Perb. Agama Tafsir Hadist Dakwah Peradilan Agm

Muamalah Penerangan Islam Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam

Sastra Arab Hukum Islam Qur'an Hadist Ilmu Agama

Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah Perb. Mhz & Hkm Statistik

Matematika Fisika Kimia Biologi

Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi

Filsafat Manajemen Sejarah Geografi

Sosial & Politik Anthropologi Tata Negara Sosiologi

PPKn/Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bhs. Indonesia

Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya Ilmu Pendidikan PGTK

PGSD PGSLP Kesenian Penjaskes

Elektronik Psikologi Hukum Komputer

PAI Fiqih Lainnya

Jenis PT : PTAI PTU

Kategori : Universitas Isntitut Sekolah Tinggi Akademi

Status : Negeri Swasta

Nama Sekolah/PT :

Alamat Sekolah/PT :

Nama Kepala :

IP/Nilai Rata-rata :

Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum :

1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.

Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2.

2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.

3. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status

dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.

4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00

Riwayat Pendidikan Umum




Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren :

1. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut:

a. Tafsir/Ulumul Qur'an b. Hadist/Ulumul Hadist c. Ilmu Kalam d. Akhlaq/Tasawuf

e. Fiqh/Ushl Fiqh f. Ilmu Faraid g. Nahwu Sharaf h. Ilmu Falaq i. Lainnya

2. Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun.

3. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).

Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.

Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.

4. Isikan Tanggal selesai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).

Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.

Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.

8.

7.

Kode

Penataran

Penyeleng-

gara

Angk-

atanNo.

3.

4.

5.

6.

Riwayat Penataran

1.

2.

Tgl Mulai Tgl Selesai No.Sertifikat Tgl. Sertif

8. Tahun

Nama

Penataran

7. Tahun

6. Tahun

Tahun

5. Tahun

4. Tahun

Riwayat Pendidikan Pesantren

No. Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tgl Mulai Tgl Selesai

1. Tahun

3. Tahun

2.

3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb:

a. Kemenag Pusat (Psdiklat).

b. Balai Diklat. c. Perg. Tinggi.

d. Kemendiknas. e. Lbg. Swasta. f. Lainnya.

4. Isikan Angkatan dari penataran tsb.5. Isikan Tgl Mulai/Selesai, dgn format DD/MM/YYYY.

6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut.

7. Isikan Tanggal Sertifikat tersebut.

Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran:

1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti.

2. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb:

a. PendalamanMapel. b. Kurikulum (KTSP, KBK).

c. Inovasi Pembelajaran. d. Pengembangan Ekskul PAI.e. Penelitian (PTK). f. Lainnya.




Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Sudah Belum

Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ? Sudah Belum Masih Proses

Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !

Sertifikasi Mapel/Bidang Studi :

PAI Al Qur'an & Hadist Aqidah & Akhlak Fiqih

Sejarah Keb. Ind (SKI) PKn Bhs. Indonesia Bhs. Daerah

Bhs. Arab Bhs. Inggris Bhs. Jerman Bhs. Perancis

Bhs. Asing Lainnya Matematika IPA Fisika

Kimia Biologi Tek. Info & Komunikasi (TIK) IPS

Sejarah Nas. & Umum Geografi Ekonomi Sosiologi

Tata Negara Anthropologi Kerajinan Tangan & Kesenian Penjaskes

Program Keterampilan Kegiatan Khusus Muatan Lokal (Mulok) Ushul Fiqh

Hadist/Ulumul Hadits Ushul Fiqh Balaghah Ilmu Mantiq

Ilmu Falaq Ilmu Faraidh Tafsir/Ilmu Tafsir Ilmu Hadist

Tasawuf Ilmu Kalam Praktek Ibadah Doa Harian

Kalimat Thoyibah Huruf Hijaiyah Surat Pendek Al Qur'an Kognitif

Sosial Emosional/Akhlaq Fisik (Motorik Halus & Kasar) Lainnya

Tanggal Lulus Serifikasi : / /

Nomor Registrasi Guru :

Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi :

1. Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum ikut sertifikasi.

2. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi

3. Isikan dengan status kelulusan sertifikasi

4. Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia.

5. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy.

6. Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya.

Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama :

1. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb:

a. Kyai/Nyai b. Bdal Kyai c. Ustadz d. Lainnya

2. Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi

3. Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut.

4. Isikan lama Mengajar Mata Pelajaran

5.

3.

4.

1.

2.

Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi)

Riwayat Penugasan Tempat Tugas Utama

No.Jumlah Jam

MengajarTugas Pokok Mapel Utama




Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di Lembaga Tempat Tugas Utama

1. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb :

a. Kepala Asrama b. Pembina santri c. Pembina keg. Usaha lainnya d. Lainnya

2. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya :

1. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. RA b. MI c. MTs d. MA e. Pontren f. Madin

2. Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing.

3. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi.

4. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut.

Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar

Riwayat Tugas Tambahan di Madin Utama

No.

1.

2.

16.

7.

18.

20.

19.

10.

13.

17.

14.

12.

15.

11.

8.

9.

6.

5.

4.

3.

Jampel/MingguJenjang

Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya

3.

4.

5.

2.1.

No. Jml Lembaga Mata Pelajaran




Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama

1. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama).

2. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb :

a. Kepala Asrama b. Pembina santri c. Pembina keg. Usaha lainnya d. Lainnya

3. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

Tugas Utama Non-Guru : Kepala asrama Pembina santri

Pembina keg. Usaha lainnya Lainnya

Tugas Tambahan : Kepala asrama Pembina santri

Pembina keg. Usaha lainnya Lainnya

Saya, …………………………………………………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini

adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap

menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

………………………… , ………………20

Mengetahui:

Kepala Madrasah Diniyah Personal Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) ( ___________________________ )

Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru)

Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru)

PERNYATAAN KEBENARAN DATA

No. Jenjang Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar

1.

5.

2.

3.

4.



http://slidepdf.com/reader/full/formulir-perencanaan 17/28Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8



Nomor Induk Siswa Lokal :

Nomor Induk Siswa Nasional :

Nama Lengkap Siswa :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : / /

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Urutan dalam Keluarga Anak ke: dari bersaudara

Tempat Tinggal Siswa

Alamat :

Propinsi :

Kabupaten/Kota :

Kecamatan :

Nomor Telepon :

Status Tempat Tinggal : Ikut Orangtua Ikut Saudara/Kerabat

Rumah Kos (Kontrak/Sewa) AsramaYang Membiayai Sekolah : Orangtua Kandung Wali (Saudara/Ortu Asuh)

Tanggungan Sendiri Lainnya

Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan : < Rp. 500.000

Rp. 500.001 s/d Rp. 1.000.000

Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000

Rp. 2.000.001 s/d Rp. 3.000.000

Rp. 3.000.001 s/d Rp. 5.000.000

> Rp. 5.000.000

Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa

1. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.

2. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah Diniyah Lembaga tempat belajar.

3. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya).

4. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap, Tempat dan Tanggal Lahir Siswa.

5. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.

6. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung.

7. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap.

8. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.

9. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.

10. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.


Instrumen Pendataan Personal Siswa Madin

Data Siswa




1. Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah

Nama Orangtua :

Status : Masih Hidup Sudah Meninggal Dunia

Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD/MI/Sederajat SD/MI/Sederajat

SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat

Diploma Sarjana (S1)Magister (S2) Doktor (S3)

Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja Pensiunan PNS

TNI/POLRI Pengajar Honorer Karyawan Swasta

Pengusaha Pedagang Eceran Buruh Tani

Nelayan Pekerja Pabrik Sopir/Kondektur

Tukang Bangunan Lainnya, sebutkan ……………………………

Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)

berikut ini :a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda

Guru/Dosen Dokter/Perawat

TU Sekolah/Madrasah TNI/Polisi

Lainnya : ………………………………………………..

b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Golongan III Golongan IV

Tamtama Bintara Perwira

Alamat Tempat Tinggal :

Propinsi :

Kabupaten/Kota :

Kecamatan :

Negara :

Nomor Telepon :

Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa

1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.

2. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah).

3. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.

4. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.

5. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.

6. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.

7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.

Data Orangtua Siswa




2. Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu

Nama Orangtua :




Diploma Sarjana (S1)

Magister (S2) Doktor (S3)







berikut ini :

a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda



Lainnya : ………………………………………………..




Propinsi :

Kabupaten/Kota :

Kecamatan :

Negara :

Nomor Telepon :



2. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu).

3. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi.4. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi.

5. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.

6. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.

7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.





3. Orangtua Wali

Nama Wali :




Diploma Sarjana (S1)

Magister (S2) Doktor (S3)







berikut ini :

a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda



Lainnya : ………………………………………………..




Propinsi :

Kabupaten/Kota :

Kecamatan :

Negara :

Nomor Telepon :



2. Isikan Nama Wali.

3. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi.4. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi.

5. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.

6. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.

7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.

8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap.

9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.

10. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.





Kelas/Tingkat saat ini : Tidak Berkelas Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3

Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6

Tanggal Mulai Masuk : / /

Jenjang : Tidak/Belum ada jenjang Awaliyah/Ula Wustha Ulya

Kelas Paralel : 1 6 A F Tidak Berparalel

2 7 B G

3 8 C H

4 9 D I

5 10 E J

Status siswa saat ini : Naik dari kelas/tingkat sebelumnya

Mengulang

Pindah masuk/Siswa baru

Drop out kembali

Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa1. Isikan kelas/tingkat saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi

2. Isikan Tanggal Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang.

3. Isikan jenjang yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi

4. Isikan kelas paralel yang diikuti siswa ybs dengan memilih salah satu opsi

5. Isikan status siswa ybs saat ini.

Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Ya Tidak

Jika Ya, silahkan isi data berikut ini

Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa

1. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan

2. Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut:

a. TK b. SD c. SMP d. SMA/SMK e. RA/BA

f. MI g. MTs h. MA i. Madin Awaliyah/Ula j. Madin Wustha

k. Madin Ulya l. Pesantren m. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ).

3. Isikan Tahun Mulai Belajar dengan pilihan sebagai berikut

4. Isikan Frekuensi Belajar dengan pilihan sebagai berikut

a. Setiap Hari b. Seminggu 2-3 d. Seminggu Sekali e. Tidak Rutin

5

4

3

2

1

No. Jenis LembagaTahun Mulai

Belajar

Frek.

Belajar

Data Aktivitas Siswa

Data Pendidikan Lain Siswa

Nama Lembaga Pendidikan




Petunjuk Pengisian Data Beasiswa

1. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima.

2. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut :

a. Pemerintah b. Perusahaan/Yayasan c. Perorangan

3. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa.

4. Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah.

Petunjuk Pengisian Data Prestasi

1. Isikan Tahun lomba yang diikuti

2. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti.

3. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut :

a. Akademis b. Ekskul/Non-Akademis

4. Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut.

5. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut:

a. Kabupaten/Kota b. Propinsi c. Nasional d. Internasional

5. Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut.

Data Prestasi Siswa

Tahun Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat

Data BeasiswaTahun Nama Beasiswa Jenis Instansi Nama Instansi Pemberi Jumlah




Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif

Jika Tidak Aktif, silahkan isi data berikut ini:

Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar

Pindah Keluar

Drop Out

Tanggal Mulai Tidak Aktif : / /

Kelas/Tingkat akhir tidak aktif Tidak berkelas Kelas 1 Kelas 2

Kelas 3 Kelas 4

Petunjuk Pengisian Data Prestasi

1. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada.

2. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada.

3. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif

4. Isikan kelas/tingkat akhir siswa pada saat tidak aktif

Mengetahui Diisi oleh Orangtua/Wali

Kepala Madin

Nama :………………………….. Nama :…………………..

Data Status Keaktifan Siswa


formulir perencanaan

Documents