7/25/2019 Formulir Pengusulan Obat Baru

1/1

FORMULIR PENGUSULAN OBAT BARU

Diisi oleh

dokter pemakai

Dokter Pemakai :

Nama merk oat :

Dosis ! e"t#k sediaa" :

Nama $e"eri% :

Prod#se" ! parik :

Alasa" permi"taa" prod#k :

Perkiraa" mlah pe"$$#"aa" oat

!#la"

Diisi oleh 'omiteFarmasi Terapi

Rekome"dasi 'omite Farmasi da" Terapi

Pertima"$a" ma"(aat :

Pertima"$a" ia)a :

Oat se&e"is )a"$ s#dah tersedia :

Dokter

Pemakai I

Dokter

Pemakai II

'et#a SMF 'et#a 'FT *adir

Pe"#"&a"$

Medis

Farmasi

Ta"$$al : Ta"$$al : Ta"$$al : Ta"$$al : Ta"$$al : Ta"$$al :