formulir pengajuan pindah keanggotaan finishing

Upload: muhammad-reza-fachlevi-sitompul

Post on 01-Mar-2018

258 views

Category:

Documents


13 download

TRANSCRIPT

  • 7/25/2019 Formulir Pengajuan Pindah Keanggotaan FINISHING

    1/1

    IKATAN ELEKTROMEDIS INDONESIA

    DEWAN PENGURUS DAERAH

    PROVINSI Sekretariat : .

    FORMULIR PENGAJUANPINDAH KEANGGOTAAN

    Kepada Yth :

    Ketua DPD IKATEMI

    Provinsi ................

    Dengan ini, saya :

    Nama : ...............................................................................................................

    No. KTA : ........................................Tempat & tangga ahir : ...........................................................................

    Anggota Daerah : ...............................................................................................................

    Aamat rumah : ...............................................................................................................

    ...............................................................................................................

    Menga!u"an permohonan untu" pindah "eanggotaan dari Provinsi ......................... "e Provinsi ...............di"arena"an saya pindah tempat "er!a#tempat tingga *)"e Provinsi terse$ut.

    %ersama ini saya ampir"an :a.aaa$.$$$

    .

    d.dst......

    Demi"ian atas perhatian dan $antuannya, saya sampai"an terima "asih.

    ........Nama Kota......, ................... '(.....

    Pemohon,

    ..........................................................KTA. )).)))).))))))

    *) *oret yang tida" peru