formulir pengajuan pindah keanggotaan finishing
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Formulir Pengajuan Pindah Keanggotaan FINISHING
1/1
IKATAN ELEKTROMEDIS INDONESIA
DEWAN PENGURUS DAERAH
PROVINSI Sekretariat : .
FORMULIR PENGAJUANPINDAH KEANGGOTAAN
Kepada Yth :
Ketua DPD IKATEMI
Provinsi ................
Dengan ini, saya :
Nama : ...............................................................................................................
No. KTA : ........................................Tempat & tangga ahir : ...........................................................................
Anggota Daerah : ...............................................................................................................
Aamat rumah : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
Menga!u"an permohonan untu" pindah "eanggotaan dari Provinsi ......................... "e Provinsi ...............di"arena"an saya pindah tempat "er!a#tempat tingga *)"e Provinsi terse$ut.
%ersama ini saya ampir"an :a.aaa$.$$$
.
d.dst......
Demi"ian atas perhatian dan $antuannya, saya sampai"an terima "asih.
........Nama Kota......, ................... '(.....
Pemohon,
..........................................................KTA. )).)))).))))))
*) *oret yang tida" peru