FORMULIR PENDATAAN USAHA MIKRO, KECIL DAN MENENGAH KKN UNDIP TIM I TAHUN 2016

Pendataan UMKMNama : ........................................................................................Nim : ........................................................................................Fakultas : ........................................................................................Jurusan / Prodi : ........................................................................................

1. Profil Umum UMKMa. Nama Merek / Produk : ......................................................................b.Kluster : [ ] Makanan / Minuman

[ ] Pertanian [ ] Peternakan [ ] Bangunan [ ] Jasa [ ] Kerajinan [ ] Tekstil

c. Nama Pemilik : ..................................................................................d. Alamat

a. Jalan : ..................................................................................b. RT / RW : ..................................................................................c. Kelurahan : ..................................................................................d. Kecamatan : ..................................................................................e. Kode pos : ..................................................................................

e. Nomor Telepon : ..................................................................................f. Nomor HP : ..................................................................................g.Email : ..................................................................................h.Website : ..................................................................................

2. Kondisi UsahaBerikan tanda (V) pada kolom yang sudah disediakan

a. Omset / Penjualan Per Tahun :[ ] Rp. 0 s/d 300.000.000[ ] Rp. 300.000.000 s/d 2.500.000.000[ ] Rp. 2.500.000.000 s/d 50.000.000.000

b.Kekayaan Bersih yang Dimiliki[ ] Rp. 0 s/d 50.000.000[ ] Rp. 50.000.000 s/d 500.000.000[ ] Rp. 500.000.000 s/d 10.000.000

c. Tenaga kerja yang Dimiliki[ ] 1-4 Orang, Pria : .............. Orang / Wanita : ............Orang[ ] 5-19 Orang, Pria : .............. Orang / Wanita : ............Orang[ ] 20-99 Orang, Pria : .............. Orang / Wanita : ............Orang[ ] > 100 Orang, Pria : .............. Orang / Wanita : ............Orang

d.Bahan Baku1. Bahan Baku berupa : .....................................................................2. Kapasitas : ......................................................................

Memperoleh bahan baku dari :[ ] Desa Sendiri[ ] Luar Desa, Sebutkan, ..................................................................

e. Pemasaran1. Cakupan Wilayah Pemasaran[ ] Desa [ ] Kecamatan [ ] Kabupaten[ ] Nasional [ ] Internasional

2. Jenis Pemasaran yang dilakukan[ ] Penjualan Langsung [ ] Konsinyasi [ ] Online

f. Ijin Usaha yang dimiliki[ ] Surat Keterangan Domisili[ ] NPWP[ ] TDP[ ] PIRT[ ] HALAL[ ] HAKI / HAK ATAS MEREK[ ] SIUP[ ] SITU[ ] Lainnya, ......................................................................................

g.Permasalahan yang dihadapi[ ] Pemasaran[ ] Perijinan[ ] Pelatihan[ ] Permodalan[ ] Bahan Baku[ ] Pengembangan Produk[ ] K3[ ] Kandungan Nutrisi[ ] Pengembangan SDM

3. Analisis