formulir pendaftaran wisuda - pendaftaran wisuda-2012.pdf · formulir pendaftaran wisuda. petunjuk...

1
FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA Petunjuk Pengisian : Ditulis dengan rapi, menggunakan huruf cetak / kapital 1. Nama : .......................................................................................................................... (Nama pada Ijazah S1 : Disesuaikan dengan akte kelahiran; Nama pada Ijazah S2 : Disesuaikan dengan Ijazah S1) 2. NPM (Nomor Pokok Mahasiswa) : ……… - ………. - ………. 3. Tempat / Tanggal Lahir : ...................................., .................................................................................... (Sesuai dengan akte kelahiran) 4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (Coret yang tidak perlu) 5. Alamat Rumah : .......................................................................................................................... (Rumah orangtua / bukan kost) RT. ............ / RW. .............. Kelurahan : ........................................................ Kota : .................................................. Kode Pos : ............................... 6. E-mail : .......................................................................................................................... 7. Agama : a. Islam b. Protestan c. Katolik d. Hindu e. Budha (Coret yang tidak perlu) 8. Telepon : .......... - ..................................... HP. : ..................................................... 9. Asal Sekolah SMTA / SMK : ........................................................................................................................... Alamat : ........................................................................................................................... 10. Masuk UKRIDA : Tahun .............................. / Mahasiswa Pindahan : Tahun ............................ 11. Ukuran Baju Toga : SS / S / M / L / X L / L L L Lampiran : Fotocopy Ijazah S-1 (bagi wisudawan S-2) Fotocopy Passport – lembar data nama (khusus bagi warga negara asing) Akte Kelahiran : Nama yang akan ditulis pada ijazah akan disesuaikan dengan Nama yang tercantum dalam akte kelahiran. Apabila ada Perubahan Nama pada Akte Kelahiran wajib melampirkan Fotokopi Akte Kelahiran yang terbaru. Foto ( Dicetak dengan Kertas Doff ) : Ukuran 4 X 6 = 4 lembar Ukuran 3 X 4 = 1 lembar (untuk buku kenangan) (Foto menggunakan latar belakang warna merah dan menggunakan jas almamater, bagi pria diwajibkan menggunakan dasi) BPM Pendaftaran Wisuda Jakarta, ........................................... 20 ....... ( .................................................................... ) nama jelas Catatan Penting : Apabila calon wisudawan tidak menyerahkan foto dan biodata pada batas waktu yang ditentukan, tidak akan dimuat kedalam BUKU KENANGAN WISUDAWAN. Biodata ini digunakan untuk pengisian Ijazah, mohon diisi dengan lengkap dan sebenarnya. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- dipotong disini Tanda Terima Formulir Pendaftaran Nama : .......................................................... NPM : ............ - .............. - .......................... Yang menerima, Petugas BLAM, ( ......................................... )

Upload: hoangtu

Post on 08-Mar-2019

227 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA - PENDAFTARAN WISUDA-2012.pdf · FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA. Petunjuk Pengisian : Ditulis dengan rapi, menggunakan huruf cetak / kapital . 1. Nama :

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA

Petunjuk Pengisian : Ditulis dengan rapi, menggunakan huruf cetak / kapital

1. Nama : .......................................................................................................................... (Nama pada Ijazah S1 : Disesuaikan dengan akte kelahiran; Nama pada Ijazah S2 : Disesuaikan dengan Ijazah S1)

2. NPM (Nomor Pokok Mahasiswa) : ……… - ………. - ……….

3. Tempat / Tanggal Lahir : ...................................., .................................................................................... (Sesuai dengan akte kelahiran)

4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (Coret yang tidak perlu)

5. Alamat Rumah : ..........................................................................................................................

(Rumah orangtua / bukan kost) RT. ............ / RW. .............. Kelurahan : ........................................................

Kota : .................................................. Kode Pos : ...............................

6. E-mail : ..........................................................................................................................

7. Agama : a. Islam b. Protestan c. Katolik d. Hindu e. Budha (Coret yang tidak perlu)

8. Telepon : .......... - ..................................... HP. : .....................................................

9. Asal Sekolah

SMTA / SMK : ...........................................................................................................................

Alamat : ...........................................................................................................................

10. Masuk UKRIDA : Tahun .............................. / Mahasiswa Pindahan : Tahun ............................

11. Ukuran Baju Toga : SS / S / M / L / X L / L L L

Lampiran :

Fotocopy Ijazah S-1 (bagi wisudawan S-2) Fotocopy Passport – lembar data nama (khusus bagi warga negara asing) Akte Kelahiran :

Nama yang akan ditulis pada ijazah akan disesuaikan dengan Nama yang tercantum dalam akte kelahiran.

Apabila ada Perubahan Nama pada Akte Kelahiran wajib melampirkan Fotokopi Akte Kelahiran yang terbaru.

Foto ( Dicetak dengan Kertas Doff ) : Ukuran 4 X 6 = 4 lembar Ukuran 3 X 4 = 1 lembar (untuk buku kenangan)

(Foto menggunakan latar belakang warna merah dan menggunakan jas almamater, bagi pria diwajibkan menggunakan dasi)

BPM Pendaftaran Wisuda Jakarta, ........................................... 20 ....... ( .................................................................... ) nama jelas

Catatan Penting :

Apabila calon wisudawan tidak menyerahkan foto dan biodata pada batas waktu yang ditentukan, tidak akan dimuat kedalam BUKU KENANGAN WISUDAWAN. Biodata ini digunakan untuk pengisian Ijazah, mohon diisi dengan lengkap dan sebenarnya.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- dipotong disini

Tanda Terima Formulir Pendaftaran Nama : .......................................................... NPM : ............ - .............. - .......................... Yang menerima, Petugas BLAM, ( ......................................... )