FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTADIDIK BARUMTsN PANTAI HAMBAWANGTAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

I. CALON PESERTA DIDIK =1. Nama:...2. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) :....................3. Tempat / tgl. Lahir:.4. Anak ke:5. Jumlah Saudara:6. Menerima Dana BSM (Bantuan Siswa Miskin): pernah / Tidak pernah7. Alamat Sekarang: .8. Bakat yang dikuasai:.II. SEKOLAH ASAL CALON PESERTA DIDIK =1. Nama Sekolah:...2. Alamat Sekolah:.3. Tanggal / No. STTB/SKHU:........................................4. Tahun Tamat:

III. ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK =1. Nama Ayah Kandung:...2. Pendidikan Terakhir:.3. Pekerjaan:4. Alamat Sekarang:5. Nama Ibu Kandung:...6. Pendidikan Terakhir:.7. Pekerjaan:8. Alamat Sekarang:9. Penghasilan Orang Tua Calon Peserta Didik Sebulan:

IV. Wali Calon Peserta Didik ( bagi yang orang tuanya tidak ada) =1. Nama wali calon Peserta Didik:..2. Pendidikan Terakhir:.3. Pekerjaan:4. Hubungan Keluarga:5. Alamat Sekarang:6. Penghasilan Wali Calon Peserta Didik Sebulan:.

Saya sebagai Calon Peserta Didik atas nama ., mohon agar diterima sebagai Peserta Didik Baru di MTsN Pantai Hambawang, dengan ini berjanji siap mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di MTsN Pantai Hambawang.Bersama ini saya lampirkan segala persyaratan yang diperlukan sebagai berikut :1. Foto copy ijazah / SKHU SD/ MI yang dilegalisir sebanyak 3 lembar.2. Pas photo dengan ukuran :a. 2 x 3 = 2 lembarb. 3 x 4 = 4 lembarc. 4 x 6 = 2 lembar3. Foto copy Kartu Keluarga 1 lembar

Mengetahui / MenyetujuiPantai Hambawang, 2015Orang Tua / WaliCalon Peserta Didik

(..)(..)