Pondok PesantrenAS-SA’IDIYYAH 2 BAHRUL ‘ULUM

TAMBAKBERAS JOMBANGJl. KH. Abdul Wahab Chasbulloh No. 24 Jombang 61451 (0321) 878161

FORMULIR PENDAFTARAN SANRI BARU

Nama : ……………………………………

Nomer Induk : ……………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………

Alamat Asal : ……………………………………

Masuk Unit Sekolah : ……………………………………

Dari Pesantren / Sekolah : ……………………………………

Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………

Pekerjaan : ……………………………………

Alamat : ……………………………………

No. Telepon / HP : ……………………………………

Tambakberas, ……………… Yang Mendaftarkan

SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN

1. Menyerahkan pas foto 3 x 4 hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar (berkopyah/berjilbab)

2. Melunasi administrasi pembayaran dengan rincian sebagai berikut :

No. Keterangan Jumlah1. Jariyah Pondok Rp. 1.000.0002. Almari Rp. 250.0003. Syahriyah Rp. 450.0004. Baju Almamater Rp. 120.000

Jumlah Rp. 1.820.000

3. Keterangan :a. Pembayaran dapat diangsur 3 (tiga) kali selama tiga bulan sejak

awal pendaftaranb. Apabila sudah menjadi santri tetap maka setiap bulannya wajib

membayar syahriyah pondok sebesar Rp. 450.000 (empat ratus lima puluh ribu rupiah)

Angsuran I : tanggal …………………Rp. …………………Angsuran II : tanggal …………………Rp. …………………Angsuran III : tanggal …………………Rp. …………………

PengasuhTTD

Nama Terang

Pas Foto

3 X 4

Hitam Putih

Pondok PesantrenAS-SA’IDIYYAH 2 BAHRUL ‘ULUM

TAMBAKBERAS JOMBANGJl. KH. Abdul Wahab Chasbulloh No. 24 Jombang 61451 (0321) 878161

Drs. KH. Ach. Hasan, M.Pd.I