TK ALQUR’AN ANSHORUSSUNNAH VILLA BOGOR INDAH I BLOK H7 NOMOR 9

KEDUNG HALANG BOGOR UTARA

FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU

TK ISLAM ANSHORUSSUNNAH BOGOR

TAHUN AJARAN 2015 / 2016

A. KETERANGAN ANAK DIDIK/SANTRI

1. Nama lengkap : .....................................................................................

2. Nama panggilan : .....................................................................................

3. Jenis kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan

4. Tempat, tanggal lahir : .....................................................................................

5. Anak nomor / ke : ......................

6. Jumlah saudara kandung : .....................................................................................

7. Jumlah saudara tiri : ……………………………….………………………

8. Bahasa sehari-hari : ………………………………………….……………

9. Alamat tempat tinggal : .....................................................................................

.....................................................................................

Telepon : .....................................................................................

10. Data kesehatan

a. Tinggi badan : …………………. Cm

b. Berat badan : …………………. Kg

c. Penyakit berat yang pernah diderita : ..………………………………………..

……………………………………………………………………………………

d. Alergi pada (makanan, debu, dll) : ……………………………………………

...............................................................................................................................

B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI

1. AYAH

a. Nama : ……………………………………………………….

b. Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….

c. Pendidikan terakhir : .....................................................................................

d. Pekerjaan : .....................................................................................

e. Alamat & nomor telepon

1. Rumah : ………………………………………………………..

…………………………………………………………

2. Kantor : ………………………………………………………..

TK ALQUR’AN ANSHORUSSUNNAH VILLA BOGOR INDAH I BLOK H7 NOMOR 9

KEDUNG HALANG BOGOR UTARA

2. IBU

a. Nama : ……………………………………………………….

b. Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….

c. Pendidikan terakhir : .....................................................................................

d. Pekerjaan : .....................................................................................

e. Alamat & nomor telepon

1. Rumah : ………………………………………………………..

…………………………………………………………

2. Kantor : ………………………………………………………..

C. ASAL MULA ANAK

1. Masuk TK ini sebagai : Murid baru / pindahan

2. Pindahan dari

a. Nama TK : …………………………………………………………

b. Tanggal : ........................................................................................

3. Diterima di TK Islam Anshorussunnah

a. Tanggal : ………………………………………………………..

b. Di kelompok : ......................................................................................

Bogor, …………………………….

Kepala TK Islam Anshorussunnah Orang tua/Wali

(……………………………….) (……………………………………)

TK ALQUR’AN ANSHORUSSUNNAH VILLA BOGOR INDAH I BLOK H7 NOMOR 9

KEDUNG HALANG BOGOR UTARA

QUESIONER ORANG TUA / WALI MURID

I. Keterangan orang tua/wali murid

1. Nama : .............................................................................................

2. Pendidikan : .............................................................................................

3. Pekerjaan : .............................................................................................

4. Penghasilan per bulan : a). < Rp. 500.000

b). Rp 500.000 – Rp. 1.000.000

c). Rp. 1.000.000 – Rp. 1.500.000

d). Rp. 1.500.000 – Rp. 2.000.000

e). > Rp. 2.000.000

II. Keterangan tentang Pribadi murid

Untuk mengetahui beberapa hal penting mengenai diri murid sebelum masuk ke

TK Islam Anshorussunnah, kami mohon kesediaan orang tua/wali murid untuk

mengisi sejumlah pertanyaan di bawah ini. Untuk pertanyaan pilihan, silang (X) pada

kotak jawaban yang sesuai. Mohon semua pertanyaan dijawab apa adanya.

1. Informasi tentang kemampuan santri sebelum masuk sekolah (untuk mengetahui

sejauh mana materi yang akan diajarkan nanti secara klasikal dan individu)

a. Kemampuan anak membaca huruf latin:

□ belum bisa sama sekali □ sedikit-sedikit □ sudah mampu membaca

b. Judul buku yang dipakai untuk mengajarkan anak membaca latin: ……………….

……………………………………………………………………………………...

c. Kemampuan anak membaca huruf hijaiyyah:

□ belum bisa sama sekali □ sedikit-sedikit □ sudah bisa membaca

d. Buku yang dipakai untuk mengajarkan anak membaca huruf hijaiyyah:

□ IQRO' sudah sampai jilid ……….. halaman ………..

□ Tamhid IQRO' QIROATI sudah sampai jilid ………… halaman ………….

TK ALQUR’AN ANSHORUSSUNNAH VILLA BOGOR INDAH I BLOK H7 NOMOR 9

KEDUNG HALANG BOGOR UTARA

e. Kemampuan anak menulis:

□ belum bisa

□ sedikit

□ sudah mampu membuat coretan bermakna

□ sudah mampu menulis

f. Anak sudah mampu menggambar:

□ belum □ sedikit □ sudah mampu

g. Anak sudah mengenal angka :

□ belum □ sedikit □ sudah

h. Kemampuan berhitung sederhana:

□ belum □ sedikit □ sudah mampu.

i. Anak sudah mengenal tata cara wudhu:

□ belum □ sedikit □ sudah

j. Anak sudah mengenal tata cara sholat:

□ belum □ sedikit □ sudah

k. Anak sudah hafal sedikit-sedikit juz 'amma, surat: (sebutkan nama suratnya) .........

.....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

l. Anak sudah hafal juz 'amma di luar kepala. Surat: (sebutkan nama suratnya) ..........

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

m. Anak sudah hafal do'a-do'a harian: belum / sedikit / banyak. (sebutkan beberapa

doa yang sudah dihafal) .............................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

TK ALQUR’AN ANSHORUSSUNNAH VILLA BOGOR INDAH I BLOK H7 NOMOR 9

KEDUNG HALANG BOGOR UTARA

n. Kesukaan / hobi anak pada bidang / kegiatan tertentu, sebutkan: ............................

...................................................................................................................................

o. Di rumah anak mendengarkan murottal al qur'an / juz 'amma:

□ tidak □ kadang-kadang □ sering

p. Di rumah anak mendengarkan/diceritakan kisah-kisah islami:

□ tidak □ kadang-kadang □ sering

q. Di rumah anak dibacakan / berlangganan majalah anak-anak: □ ya □ tidak

Jika ya, nama majalah: ............................................................................................

2. Informasi tentang keadaan anak dalam keluarga pada saat pertama masuk sekolah

a. Rumah/tempat tinggal:

□ keluarga sendiri □ bersama dengan keluarga lain.

b. Jumlah penghuni rumah: dewasa: …… orang ; anak-anak: …… orang.

c. Halaman tempat bermain di sekitar rumah: □ ada □ tidak ada.

d. Kesempatan bergaul dengan teman sebaya:

□ banyak □ cukup □ sama sekali tidak ada.

e. Selera makan pada umumnya:

1. pada waktu makan pagi: □ baik □ cukup □ kurang

2. pada waktu makan siang: □ baik □ cukup □ kurang

3. pada waktu makan malam: □ baik □ cukup □ kurang

f. Makan diantara waktu-waktu makan seperti di atas pada umumnya:

□ banyak □ cukup □ sedikit □ tidak makan apa-apa

g. Hubungan anak dengan ayah pada umumnya: □ baik □ cukup □ kurang

h. Hubungan anak dengan ibu pada umumnya: □ baik □ cukup □ kurang

TK ALQUR’AN ANSHORUSSUNNAH VILLA BOGOR INDAH I BLOK H7 NOMOR 9

KEDUNG HALANG BOGOR UTARA

i. Hubungan anak dengan saudara pada umumnya: □ baik □ cukup □ kurang

j. Pada waktu buang air besar dan buang air kecil pada umumnya masih harus

ditolong: □ ya □ tidak □ kadang-kadang.

k. Kebiasaan tidur pada umumnya:

1. Tidur malam pada pukul: ………………. Dan bangun pagi pada pukul ………...

2. Tidur siang pada pukul ............................. bangun pukul ..............................

3. Masih kencing/ngompol pada waktu tidur: sering / jarang / tidak.

4. Hal-hal yang perlu dicatat/dikemukakan pada waktu tidur anak: ……………….

...............................................................................................................................

l. Kepatuhan anak di rumah: □ baik □ cukup □ kurang.

m. Hal-hal mengenai tingkah laku anak di rumah yang perlu di kemukakan: ..............

......................................................................................................................................

n. Anak mudah bergaul dengan orang yang baru dikenal: ya / tidak / kadang-kadang.

o. Sifat baik anak: .....................................................................................................

p. Sifat buruk anak: ..................................................................................................

q. Pembantu rumah tangga: □ ada □ tidak ada

Jika ada, hubungan anak dengan pembantu di rumah:

□ sangat lekat □ cukup lekat □ tidak lekat.

Setelah diisi (tanpa ada yang terlewat), mohon segera dikembalikan ke sekolah.

Jazakumullah khairan atas kerja samanya.