formulir pendaftaran peserta lomba stand up … · 1. karya yang saya ikut sertakan dalam lomba...
TRANSCRIPT
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
LOMBA STAND UP COMEDY ITN MALANG 2018
NAMA LENGKAP : ________________________________________________________________________
TEMPAT & TGL LAHIR : ________________________________________________________________________
JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan*
ALAMAT LENGKAP : ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
TELP/HP : ________________________________________________________________________
E-MAIL : ________________________________________________________________________
KATEGORI : A. KATEGORI A (Pelajar Tingkat SMP/ SMA/ SMK/ MA/
Mahasiswa/ Umum)
B. KATEGORI B (Tenaga Kependidikan ITN Malang)
SCAN KARTU IDENTITAS (KTP/ SIM/ KARTU PELAJAR)
Kirim kembali formulir pendaftaran, surat pernyataan originalitas, dan pakta integritas ini kepada panitia penyelenggara via email: [email protected] untuk mendapatkan
kode peserta dan hardcopy asli dikirimkan bersamaan dengan pengumpulan karya.
*Coret yang tidak perlu
VERIFIKASI PANITIA KODE PESERTA
SURAT PERNYATAAN ORIGINALITAS
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ________________________________________________________________
Tempat & Tanggal Lahir : ________________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Alamat lengkap : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________________________________
Nomor KTP/SIM/Kartu Pelajar : ________________________________________________________________
Nomor Telepon / HP : ________________________________________________________________
E-mail : ________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan:
1. Karya yang saya ikut sertakan dalam LOMBA STAND UP COMEDY ITN MALANG 2018
adalah benar-benar karya kreasi original saya dan bukan hasil penjiplakan atau meniru
(plagiat) atau bertentangan dengan HAKI (Hak Atas Kekayaan Intelektual), dan belum
pernah diikutsertakan dalam kegiatan atau lomba sejenis di manapun.
2. Saya bersedia menyerahkan hasil karya sebagaimana dimaksud pada point 1 sebagai Milik
ITN Malang apabila terpilih sebagai 3 nominasi terbaik.
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administratif lomba serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Originalitas ini saya buat dengan sebenar–benarnya dan penuh
tanggung jawab.
………………….., ..................................... 2018
Peserta,
Materai 6.000
(..............................................................................)
*Coret yang tidak perlu
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :………………………………………….…………………………………..(Nama sah peserta)
No. Identitas :……………………………………….(Diisi dengan sesuai KTP/SIM/Kartu Pelajar)
Pekerjaan :………………………………………………………………………………
Dalam rangka Lomba Stand Up Comedy ITN Malang 2018, dengan ini menyatakan bahwa : 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pelaksanaan lomba ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
………………….., ..................................... 2018
Peserta,
Ttd
(………………………………………………………….)
FORMAT LABEL CD
FORMAT SAMPUL LUAR
Kepada Sekretariat Panitia DIES NATALIS ITN Malang Kampus 1 ITN Malang Jl. Bendungan Sigura-gura No. 2, Malang 65145
LOMBA STAND UP COMEDY ITN MALANG 2018 (KODE PESERTA)
AMPLOP COKLAT UKURAN A4
SC