FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

DATA DIRI SISWA1

Di isi oleh sekolah

Di isi oleh pendaftar

Pas Foto3x4

Nomor Formulir :

Nomor Induk Siswa :

Tanggal Pendaftaran :

Mendaftarkan untuk : Kelas 10 Kelas 11 Kelas 12

Tipe Pendaftar : Baru Masuk Pindahan Anak ke dua

Nama Lengkap

Alamat

Telepon Rumah Nomor HP E-mail

Kode Pos

Tempat Lahir

Jenis Kelamin

Pria WNIWanita WNA

Kebangsaan Agama Golongan Darah

Tanggal Lahir (hh/bb/tt) Anak

darike anak

Nama Panggilan

Islam Kristen Hindu Buddha

1. Beri tanda a pada kotak sesuai jawaban yang Anda pilih. Jawaban lainnya harap diisi dengan huruf cetak.2. Formulir hanya berlaku untuk 1 (satu) orang pendaftaran peserta didik, apabila anak didik yang didaftarkan lebih dari satu harus

menggunakan formulir yang berbeda.3. Biaya Formulir Pendaftaran sebesar Rp. 500.000 (Biaya Formulir, Tes Masuk, dan Psikotest) dapat ditransfer ke Bank Artha Graha,

No 107-357-1959 a.n. Yayasan Pendidikan Adria Pratama Mulya, atau tunai ditempat pengambilan formulir. Saat pendaftaran ulang atau mengikuti test bukti pembayaran mohon dicantumkan nama jelas calon peserta didik.

4. Pengembalian Formulir wajib menyertakan fotocopy : Ijazah/STTB (dilegalisir), Daftar Nilai Ujian Akhir (dilegalisir), Buku rapor terakhir (dilegalisir).

5. Untuk pengurangan biaya bagi anggota keluarga (saudara kandung) yang bersekolah di SMA Adria Pratama Mulya wajib sertakan fotokopi bukti pendukung (kartu keluarga) dilampirkan bersama formulir pendaftaran.

SYARAT & KETENTUAN FORMULIR PENDAFTARAN

RIWAYAT PENDIDIKAN

DATA ORANG TUA

3

2

Sekolah Dasar

Sekolah Menengah Pertama

Sekolah Menengah Atas

Nama Sekolah

Nama Sekolah

Nama Sekolah

Tahun Kelulusan

Tahun Kelulusan

Tahun Kelulusan

Pindah

Pindah

Pindah

Nilai Akhir

Nilai Akhir

Nilai Akhir

Nama

Tempat/Tanggal Lahir

Kebangsaan

Agama

Pekerjaan/Jabatan

Penghasilan

Alamat

E-Mail

Telepon Rumah/HP

Ayah/Wali Ibu/Wali

10>15 Juta 10>15 Juta15>30 Juta 15>30 Juta>30 Juta >30 Juta

WNI WNA WNI WNA

Islam Kristen Hindu Budha Islam Kristen Hindu Budha

RIWAYAT KESEHATAN

PRESTASI, KEGIATAN DAN MINAT SISWA

5

4

Prestasi

Kegiatan-kegiatan pada asosiasi/organisasi (internal dan eksternal sekolah) yang diikuti

Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah dikuti

Urutkan subjek yang digemari (contoh : membaca, berenang, melukis, dan lain-lain)

Apakah anak anda memiliki penyakit kronis? (Asma, Hepatitis, Jantung, etc)

Apakah anak anda pernah mendapatkan tindakan operasi?

Apakah Anak Anda sensitif atau alergi terhadap zat tertentu atau makanan?

Apakah Anak Anda mengalami gejala atau keluhan selama satu tahun?

Apakah anak anda memiliki kebutuhan khusus dan perlu perhatian terhadap kondisi kesehatannya?

Jika ada tolong jelaskan

Jika ada tolong jelaskan

Jika ada tolong jelaskan

Mohon jabarkan tipe penyakit yang Anak Anda alami dan berbagai pengobatannya

Jika pernah, tindakan operasi apa saja yang telah dilakukan dan kapan dilakukan

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

WAIVER OF LIABILITY6

I, (hereinafter referred to as the “Undersigned”) acknowledge the inherent risks involved in being associated with horses, which may include bodily injury from handling, riding, training or being in close proximity to horses. In addition, it is my clear understanding that both horse and rider can be injured in normal daily activities as well as during showing and competition. I also acknowledge that SMA Adria Pratama Mulya and APM Equestrian Centre cannot be held responsible for any injuries or whatsoever due to use of any of the SMA Adria Pratama Mulya and APM Equestrian Centre facilities.

The Undersigned hereby agrees to release and hold harmless SMA Adria Pratama Mulya and APM Equestrian Centre, its owners, staff, management and its partners (hereinafter individually or collectively referred to as the “Indemnities”) from any liability arising from any such accident and to and further release the Indemnities from any liability or responsibility arising from any accident, damage and loss to personal property, injury, illness or death (hereinafter referred to as the “Incidents”) to the Undersigned or to any horse owned or leased or used by the Undersigned or to any family members or spectators accompanying the Undersigned on the premises of SMA Adria Pratama Mulya and APM Equestrian Centre or other premises where SMA Adria Pratama Mulya and APM Equestrian Centre holds promotional event or exhibition.

All activities and students are often photographed for school newsletters for approved publications and school advertisements. Should you prefer not to have your child in these pictures (for whatever reasons), please inform the school in writing immediately.

The Undersigned hereby agrees to waive its rights which the Undersigned may presently or in the future have to instigate any legal actions, civil or criminal against the Indemnities related to the above Incidents.

Tangerang, Signature of Student Signature of Parent or Guardian

SMA Adria Pratama Mulya (Boarding School)Jl. Raya Arya Wangsakara, DesaTapos, Tigaraksa – Tangerang, BantenTelp. 021-29418691E-mail. info@adriapratamamulya.com

Contact PersonDyah Krisnawan - 0812 1358 2319Eva Guslina - 0853 1959 9069Ahmad Munawar - 0857 1059 8715

Web : www.adriapratamamulya.comFacebook : smaapmTwitter : sma_apmInstagram : apmboardingschool