formulir pendaftaran peserta baru dplk

1
Isilah dengan lengkap dan benar dengan huruf cetak, menggunakan ballpoint, dengan melampirkan: a. Fotocopy KTP/SIM/Passport b. Fotocopy Kartu Keluarga c. Copy NPWP 1. Data Pribadi Pemohon : a. Nama lengkap* : b. Tempat /Tanggal lahir * : / c. Pekerjaan : d. Jenis Kelamin* L W e. No. KTP/SIM* : f. Alamat (sesuai KTP/SIM)* : Telp. / HP* g. Alamat (Tempat Tinggal)* : h. NPWP* : 2. Iuran : Rp. per bulan 3. Sumber Dana ** : 4. Pilihan Usia Pensiun Normal * : tahun ( Antara 45 thn s/d 70 thn ) 5. Pilihan Paket Investasi : * a 50% Deposito 50% Obligasi b 40% Deposito 40% Obligasi 20% Saham c 30% Deposito 30% Obligasi 40% Reksadana d 25% Deposito 50% Reksadana 25% Saham 6. Metode Pembayaran Autodebet Virtual Account 7. Perubahan Jenis Investasi Diubah sendiri Dikuasakan kepada DPLK Jiwasraya 8. Pihak Yang Berhak Atas Manfaat Pensiun : Hubungan No N a m a Tanggal lahir Keluarga 1 2 3 Catatan : Bila Alamat pihak yang berhak tidak sama dengan alamat peserta agar dibuat dalam kertas lampiran tersendiri Diisi oleh DPLK/Penutup Rayon : Nama Penutup : ………………………, ………………………….. *. Wajib Diisi **. Untuk Jumlah Iuran diatas Rp. 500.000.000,-- DANA PENSIUN LEMBAGA KEUANGAN JIWASRAYA FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA Kode Pos Jenis Email* Kode Pos Saya menyatakan data diatas adalah benar dan menyetuji serta tunduk pada ketentuan- ketentuan & Peraturan Dana Pensiun maupun ketentuan lain yang berlaku dari waktu ke waktu pada DPLK Jiwasraya Kelamin L / W Nama & Tanda Tangan Pemohon

Upload: hoangmien

Post on 24-Jan-2017

237 views

Category:

Documents


6 download

TRANSCRIPT

Page 1: Formulir Pendaftaran Peserta Baru DPLK

Isilah dengan lengkap dan benar dengan huruf cetak, menggunakan ballpoint, dengan melampirkan: a. Fotocopy KTP/SIM/Passport

b. Fotocopy Kartu Keluarga

c. Copy NPWP

1. Data Pribadi Pemohon :

a. Nama lengkap* :

b. Tempat /Tanggal lahir * : /

c. Pekerjaan : d. Jenis Kelamin* L W

e. No. KTP/SIM* :

f. Alamat (sesuai KTP/SIM)* :

Telp. / HP*

g. Alamat (Tempat Tinggal)* :

h. NPWP* :

2. Iuran : Rp. per bulan

3. Sumber Dana ** :

4. Pilihan Usia Pensiun Normal * : tahun ( Antara 45 thn s/d 70 thn )

5. Pilihan Paket Investasi : *

a 50% Deposito 50% Obligasi

b 40% Deposito 40% Obligasi 20% Saham

c 30% Deposito 30% Obligasi 40% Reksadana

d 25% Deposito 50% Reksadana 25% Saham

6. Metode Pembayaran

Autodebet Virtual Account

7. Perubahan Jenis Investasi

Diubah sendiri Dikuasakan kepada DPLK Jiwasraya

8. Pihak Yang Berhak Atas Manfaat Pensiun :

Hubungan

No N a m a Tanggal lahir Keluarga

1

2

3

Catatan :

Bila Alamat pihak yang berhak tidak sama dengan alamat peserta agar dibuat dalam kertas lampiran tersendiri

Diisi oleh DPLK/Penutup

Rayon :

Nama Penutup :

………………………, …………………………..

*. Wajib Diisi

**. Untuk Jumlah Iuran diatas Rp. 500.000.000,--

DANA PENSIUN LEMBAGA KEUANGAN JIWASRAYAFORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Kode Pos

Jenis

Email*

Kode Pos

Saya menyatakan data diatas adalah benar

dan menyetuji serta tunduk pada ketentuan-

ketentuan & Peraturan Dana Pensiun maupun

ketentuan lain yang berlaku dari waktu ke

waktu pada DPLK Jiwasraya

Kelamin

L / W

Nama & Tanda Tangan Pemohon