L a m p i r a n I I . A P e r a t u r a n M e n t e r i P e r d a g a n g a n R . I , N o m o r : 3 7 / M - D A G / P E R / 9 / 2 0 0 7 T a n g g a l : 4 S e p t e m b e r 2 0 0 7

F O R M U L I R P E N D A F T A R A N P E R U S A H A A N P E R S E R O A N T E R B A T A S (PT)

Y a n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i m e n g a j u k a n p e r m i n t a a n p e n d a f t a r a n p e r u s a h a a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d U n d a n g - U n d a n g N o m o r 3 T a h u n 1 9 8 2 t e n t a n g W a j i b D a f t a r P e r u s a h a a n :

1 . P e n d a f t a r a n : B a r u Q P e m b a h a r u a n / P e r p a n j a n g a n • P e r u b a h a n O * ) 2 . P e m b a h a r u a n / P e r p a n j a n g a n k e

B A G I A N I ; D A T A P E M I L I K D i i s i d e n g a n h u r u f c e t a k

1 . N a m a P e n g u r u s / P e n a n g g u n g j a w a b * * )

2 . T e m p a t L a h i r T g l . L a h i r - -3 . A l a m a t R u m a h

P r o p i n s i K a b / K o t a / K o d y a K e c a m a t a n K e l u r a h a n

4 . N o m o r T e l p . / H P * * ) ZZIZIZ 5 . N o m o r K T P / P a s p o r * * ) 6 . K e w a r g a n e g a r a a n

B A G I A N I I : L O K A S I P E R U S A H A A N 1 . N a m a P e r u s a h a a n 2 . A l a m a t P e r u s a h a a n

P r o p i n s i K e c a m a t a n K o d e P o s N o . T e l p E - m a i l

B A G I A N I I I : D A T A U M U M P E R U S A H A A N 1 . N a m a K e l o m p o k P e r u s a h a a n / G r o u p ( b i l a a d a ) 2 . S t a t u s P e r u s a h a a n : K a n t o r T u n g g a O K a n t o r P u s a t • K a n t o r C a b a n g • K a n t o r P e m b a n t u C I ] P e r w a k i l a n • * )

J i k a K a n t o r C a b a n g / K a n t o r P e m b a n t u / P e r w a k i l a n , l e n g k a p i d a t a : 1 ) N a m a P e r u s a h a a n I n d u k 2 ) N o m o r T D P

A l a m a t P e r u s a h a a n

K a b u p a t e n K e l u r a h a n

F a x .

P r o p i n s i K a b / K o t a / K o d y a * * ) K e c a m a t a n K e l u r a h a n

3 . L o k a s i U n i t P r o d u k s i ( a p a b i l a a d a ) P r o p i n s i K a b / K o t a / K o d y a * * )

4 . a . N a s a b a h U t a m a B a n k : 1 . 2 . b . J u m l a h B a n k d i m a n a p e r u s a h a a n i n i m e n j a d i n a s a b a h

5 . N P W P 6 . B e n t u k P e n a n a m a n M o d a l P M A • P M D N • L a i n n y a • * ) 7 . a . T a n g g a l P e n d i r i a n - - b . T a n g g a l m u l a i k e g i a t a n - -

c . J a n g k a w a k t u b e r d i r i n y a p e r u s a h a a n t a h u n 8 . B e n t u k k e r j a s a m a d e n g a n p i h a k k e t i g a (apabila ada): J a r i n g a n I n t e r n a s i o n a l • J a r i n g a n N a s i o n a i C

W a r a b a l a I n t e r n a s i o n a O W a r a b a l a N a s i o n a i • K S O n M a n d i r i [ 9 . a . M e r e k D a g a n g (apabila ada) N o .

b. P e m e g a n g H a k P a t e n (apabila ada) N o . c . P e m e g a n g H a k C i p t a (apabila ada) N o .

B A G I A N I V : L E G A L I T A S P E R U S A H A A N

A . A K T A P E N D I R I A N D A N P E N G E S A H A N 1. Akta Pendirian

^ o f r \ o r T a n g g a l P e n g e s a h a n N a m a N o t a r i s A l a m a t P e r u s a h a a n

N o . T e l p . 2 . A k t a P e r u b a h a n T e r a k h i r

N o m o r T a n g g a l P e n g e s a h a n N a m a N o t a r i s

3 . P e n g e s a h a n M e n t e r i H u k u m d a n H A M N o m o r T a n g g a l P e n g e s a h a n - -

4 . P e r s e t u j u a n M e n t e r i H u k u m d a n H A M A t a s A k t a P e r u b a h a n A n g g a r a n D a s a r N o m o r _ T a n g g a l P e n g e s a h a n - -

5 . P e n e r i m a a n L a p o r a n P e r u b a h a n A n g g a r a n D a s a r N o m o r T a n g g a l P e n g e s a h a n

6 . P e n e r i m a a n P e m b e r i t a h u a n P e r u b a h a n D i r e k s i / K o m i s a r i s N o m o r T a n g g a l P e n g e s a h a n

B . I Z I N - I Z I N D A N L E G A L I T A S L A I N N Y A Y A N G D I M I L I K I ( S l U P , S l l , S l U J K , H O , S I T U , d s t ) N o , J e n l s I z i n N o m o r D i k e l u a r k a n O l e h T a n g g a l D i k e l u a r k a n M a s a L a k u ( T h . )

1 . 2 , 3 . 4 , Ket: Apabila njangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Diretur Utama/Penanggungjawab dan stempel perusahaan

B A G I A N V : D A T A P I M P I N A N P E R U S A H A A N

J u m l a h P i m p i n a n P e r u s a h a a n : D i r u t / D i r . C a b a n g / P e n a n g g u n g J a w a b Q D i r e k t u r Q K o m i s a r i s • N o . K e d u d u k a n d a l a m p e r u s a h a a n N a m a L e n g k a p T e m p a t / T a n q q a l L a h i r ( 4 ( 4 (3) m

A l a m a t T e t a p K o d e P o s N o m o r T e l e p o n K e w a r q a n e q a r a a n (5) (6) (7) (8)

T a n g g a l M u l a i M e n d u d u k i J a b a l a n

B i l a s e b a g a i P e m e g a n g S a h a m (Khusus Komisaris/Direktur)

K e d u d u k a n d a l a m p e r u s a h a a n l a i n

N a m a P e r u s a h a a n T a n g g a l M u l a i M e n d u d u k i J a b a l a n

J u m l a h s a h a m y a n g d i m i l i k i ( l e m b a r )

J u m l a h m o d a l d i s e t o r ( R p . )

K e d u d u k a n d a l a m p e r u s a h a a n l a i n

N a m a P e r u s a h a a n

(9) (10) (11) (12) (13)

A l a m a t P e r u s a h a a n K o d e P o s N o m o r T e l e p o n T a n g g a l M u l a i M e n d u d u k i J a b a t a n

(14) (15) (16) (17)

Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Diretur Utama/Penanggungjawab dan stempel perusahaan

i B A G I A N V I : D A T A P E M E G A N G S A H A M

J U M L A H P E M E G A N G S A H A M ( S e l a i n y a n g m e n j a b a t s e b a g a i K o m i s a r i s d a n D i r e k t u r ) : N o . N a m a L e n q k a p A l a m a t L e n q k a p K o d e P o s N o . T e l p (11 (2) (3) (1) (5)

K e w a r q a n e q a r a a n N P W P J u m l a h S a h a m Y g D i m i l i k i ( l e m b a r ) J u m l a h m o d a l y a n q d i s e t o r ( R p . ) (6) (7) (8) (9)

Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup. agar ditulis pada tampiran tersendiri dengan ditandatangani Diretur Utama/Penanggungjawab dan stempel perusahaan

B A G I A N V I I : D A T A K E G I A T A N P E R U S A H A A N A . J E N I S K E G I A T A N U S A H A

1 . K e g i a t a n U s a h a P o k o k

2 . K e g i a t a n U s a h a L a i n : a .

b .

3 . K o m o d i t i / P r o d u k U t a m a 4 . K o m o d i t i / P r o d u k l a i n : a .

b . 8 . O m s e t p e r u s a h a a n i n i p e r t a h u n ( s e t e l a h p e r u s a h a a n b e r b p e r a s i ) R p

T e r b i i a n g C . M o d a l d a n S a h a m

1 . M o d a l D a s a r R p . 4 . B a n y a k n y a s a h a m ( L e m b a r ) 2 . M o d a l d i t e m p a t k a n R p . 5 . N i l a i N o m i n a l p e r S a h a m R p . 3 . M o d a l d i s e t o r R p

D . T o t a l A s s e t ( s e t e l a h p e r u s a h a a n b e r o p e r a s i ) R p . E . J u m l a h K a r y a w a n : W N I W N A T o t a l J u m l a h F . K e d u d u k a n d a l a m m a t a r a n t a i k e g i a t a n u s a h a :

P r o d u s e n n S u b D i s t r i b u t o r • E k s p o r t i r Q D i s t r i b u t o r / W h o l e s a l e r / G r o s i r n I m p o r t i r Q P e n g e c e r n A g e n Q * ) J i k a P r o d u s e n , u n t u k p e r u s a h a a n y a n g m e n g g u n a k a n m e s i n a g a r m e n g i s i d a t a : a . K a p a s i t a s t e r p a s a n g S a t u a n b . K a p a s i t a s p r o d u k s i p e r t a h u n S a t u a n c . K a n d u n g a n K o m p o n e n p r o d u k : L o k a l % I m p o r % J i k a P e n g e c e r , s e b u t k a n j e n i s u s a h a : S w a l a y a n / S u p e r m a r k e t • T o s e r b a / D e p a r t e m e n t S t o r e •

T o k o / K i o s • L a i n n y a • * )

f B A G I A N V I I I : D A T A K H U S U S P E R U S A H A A N J e n i s P e r u s a h a a n : S w a s t a D S w a s t a T b k / G o P u b l i k • P e r s e r o • P e r s e r o T b k / G o P u b l i k • * )

P e r s h D a e r a h Q P r s h D a e r a h T b k / G o P u b l i k •

V I I : K A T E G O R I P E R U S A H A A N T K a n t o r T u n g g a l t i d a k p e r l u m e n g i s i ) A p a b i l a p e n d a f t a r a n i n i d i i a k u k a n o l e h K a n t o r P u s a t / l n d u k , a g a r d i s e b u t k a n s e t i a p K a n t o r C a b a n g / K a n t o r P e m b a n t u / P e n A / a k i l a n N o . N a m a P e r u s a h a a n N o . T D P A l a m a t P e r u s a h a a n

(1) (2) (3) (4)

K a b / K o t a / K o d v a P r o p i n s i K o d e P o s (5) (6) (7)

N o . T e l p . S t a t u s P e r u s a h a a n J e n i s K e g i a t a n U s a h a (8) (9) (10)

Ket: Apabila njangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Diretur Utama/Penanggungjawab dan stempel perusabaan

B A G I A N V I I I : P E N G E S A H A N i D e m i k i a n f o r m u l i r p e n d a f t a r a n p e r u s a h a a n i n i d i i s i d e n g a n s e b e n a r n y a d a n a p a b i l a d i k e m u d i a n h a r i k e t e r a n g a n

t e r s e b u t t e r n y a t a t i d a k b e n a r , m a k a k a m i b e r s e d i a d i t u n t u t s e s u a i d e n g a n p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n y a n g b e r i a k u .

T a n d a T a n g a n P e n g u r u s / P e n a n g g u n g J a w a b

Cap/Stempel Perusahaan & Materai

K e t e r a n g a n : * ) B e r i t a n d a v / * * ) C o r e t y a n g t i d a k p e r l u

N a m a J a b a t a n

t

LEMBAR PENGESAHAN / PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN (DIISI OLEH PETUGAS BPMP2T)

1. N a m a P e r u s a h a a n 2 . N o m o r T a n d a D a f t a r P e r u s a h a a n B e r i a k u s / d t g l

1. K E T E R A N G A N P E N D A F T A R A N a . P e n y e r a h a n P e r t a m a / U l a n g a n

N o m o r A g e n d a T a n g g a l P a r a f P e t u g a s b . P e n g a w a s a n / P e n e l i t i a n F o r m u l i r

T a n g g a l - - N a m a P a r a f P e t u g a s c . P e n g e s a h a n / P e n o l a k a n

T a n g g a l -d . D i c a t a t D a l a m B u k u I n d u k P e r u s a h a a n

N o m o r : T a n g g a l - .... N a m a P e n c a t a t P a r a f P e t u g a s

e . ' A g e n d a P T N o m o r : / T a n g g a l

I I . P E N G E N A L A N T E M P A T ( L i h a t B A G I A N 11.2) K o d e K e c a m a t a n

I I I . G O L O N G A N P O K O K ( L i h a t B A G I A N V I I . A . 1 ) K o d e K B L I

I V . N O M O R U R U T D A F T A R P E R U S A H A A N ( L i h a t K o l o m 2 B u k u A g e n d a P e n y e r a h a n d a n P e n g e m b a l i a n F o r m u l i r ) N o m o r

V . C A T A T A N 1. A l a s a n P e n o l a k a n 2 . L a i n - l a i n

BAD AN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

KABUPATEN BOYOLALI

T e m b u s a n : 1. K e p a l a K P P P u s a t ; 2 . K e p a l a K P P P r o p i n s i 3 . P e r u s a h a a n y a n g b e r s a n g k u t a n N I P .

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN

NO NAMA JABATAN

B o y o l a l i , Y a n g m e m b u a t

( Dalam ribuan rupiah )

1 A K T I V A 1 A M P A R I V H U T A N G J A N G K A P F N D F K

B A N K H U T A N G D A G A N G P I U T A N G H U T A N G P A J A K P E R S E D I A A N B A R A N G H U T A N G L A I N N Y A J U M L A H

J U M L A H :

I I A K T I V A T E T A P \ / H U T A N G J A N G K A P A N J A N G

P E R A L A T A N & M E S I N I N V E N T A R I S M O D A L : G E D U N G - G E D U N G J U M L A H

I I I . A K T I V A L A I N N Y A V I K E K A Y A A N B E R S I H

I I I K i l l A t I

J U M L A H 11 1R Jl 1 A 1 1 •

: J U M L A H

P i u t a n g j a n g k a p e n d e k : R p B o y o l a l i , ( s . d e n a m b u l a n ) Y a n g m e m b u a t :

P i u t a n g j a n g k a p a n j a n g : R p ( l e b i h e n a m b u i a n )

D i r e k t u r

DAFTAR SUSUNAN PEMILIK MODAL

NO NAMA ALAMAT JABATAN PROSENTASE

B o y o l a l i , Y a n g m e m b u a t

D i r e k t u r