Bersambung ke halaman berikutnya…

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

Kampus Paingan Maguwoharjo Slleman Yogyakarta

Tlp : 0274 -883037, 886530 ext 2272/2263 E-mail: admin@pmsd.ac.id Website: www.pmsd.ac.id

Petunjuk:

1. Isilah data di bawah ini dengan jelas dan lengkap dengan

menggunakan bolpoin. 2. Berilah tanda silang (X) pada kotak di depan pilihan jawaban

Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas)

A. Data Calon Mahasiswa dan Orangtua/Wali

1. Nama Lengkap (sesuai dengan STTB/STK): ...........................................................................................................

2. Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki

3. Status : Belum Menikah Menikah Biaragwan/Biarawati

4. Agama : Islam Katolik Kristen

Budha Hindu Lain-lain

5. Kewarganegaraan : WNI WNA

6. Alamat Surat : ........................................................................................................................................ (alamat yang mudah dijangkau oleh Pos)

7. Alamat Asal : ........................................................................................................................................

Kabupaten/Kota : ........................................................................................................................................

Propinsi : ........................................................................................................................................

8. No. Telepon Rumah : .............................................. No. HP: ..........................................................................

9. Alamat E-mail : .............................................. .........................................................................................

10. Nama Orang Tua/Wali : ........................................................................................................................................

Tingkat Pendidikan : Tidak lulus SD SD SLTP SMA Diploma

Sarjana Muda Sarjana Magister Doktor

11. Untuk Mahasiswa Transfer :

a. Asal Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………………………………………….

b. Asal Program Studi : ………………………………………………………………………………………………….

c. Status : Terakreditasi dengan nilai…………… Belum Terakreditasi

B. Program Studi Yang Dipilih

Politeknik Mekatronika

Program Studi Jenjang Pilihan I Pilihan II

Desain Produk Mekatronika D3

Instrumentasi Medis D3

C. Data Sekolah Menengah

1. Nama Sekolah Menengah : .....................................................................................................................

2. Alamat Sekolah : .....................................................................................................................

Kabupaten/Kota : .....................................................................................................................

Propinsi : .....................................................................................................................

3. Data NEM/STK/SKHUN

a. Tahun :………………………………………………………………………………………..

b. Jumlah Nilai :……………………………………………………………………………………….

c. Jumlah Mata pelajaran : ………………………………………………………………………………………

5. Jurusan:

BEASISWA PMSD

JALUR UNAS

Jurusan Negeri Swasta Jurusan Negeri Swasta

SMA IPA SMK Teknik

SMA IPS SMK Ketrampilan

SMA Bahasa SMF

SMK Ekonomi Lain-lain

D. Partisipasi Program Beasiswa Politeknik Mekatronika Sanata Dharma

Saya akan menyumbang dana ke PMSD untuk membantu mahasiswa PMSD yang membutuhkan beasiswa

sebesar Rp ……………………………..

E. Dokumen pengajuan beasiswa

Surat keterangan miskin dari desa/kelurahan

Surat keterangan gaji orang tua atau surat pernyataan yang mencantumkan rata rata pendapatan selama 6

bulan terakhir

Foto copy tagihan listrik, air

Bukti bukti prestasi yang dicantumkan dalam bentuk sertifikat

Ijasah dan transkrip nilai

Rekomendasi dari sekolah

Foto copy raport dari semester 1

Pernyataan:

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar.

Calon Mahasiswa ( ……………………………………… ) Nama dan Tanda Tangan

JALUR UNAS

Syarat Pendaftaran a. Terbuka bagi siswa SMA/SMK semua jurusan untuk tahun kelulusan tahun 2014 b. Nilai rata-rata Ujian Nasional minimal 7,0 c. Tidak Buta Warna Pendaftaran via Pos a. Men-download dan mencetak Formulir Pendaftaran Jalur Ujian Nasional dari website www.pmsd.ac.id b. Menyetor/mentransfer uang pendaftaran Rp 50.000,- atas nama Politeknik Mekatronika Sanata

Dharma ke Bank CIMB NIAGA No. Rek. 019 01 017467 003 dengan berita Nama Pendaftar, Jalur UNAS. c. Mengisi Formulir Pendaftaran d. Menyerahkan/mengirim via pos Formulir Pendaftaran, fotokopi hasil Ujian Nasional yang telah

dilegalisir oleh sekolah, dan bukti setor/transfer asli pembelian Formulir Pendaftaran dari Bank CIMB NIAGA ke Biro Administrasi Akademik (BAA) Politeknik Mekatronika Sanata Dharma Yogyakarta Kampus Paingan Maguwoharjo Depok Sleman Yogyakarta.

e. Penyerahan dokumen juga dapat dilakukan melalui email (semua kelengkapan di-scan menjadi file soft copy) ke alamat admin@pmsd.ac.id

Waktu Pendaftaran

Tahap Pendaftaran Pengumuman di www.pmsd.ac.id

Pembayaran dan Daftar Ulang

I 14 Mei - 3 Juni 2014 11 Juni 2014 11 - 26 Juni 2014

II 4 Juni - 24 Juni 2014 2 Juli 2014 2 -10 Juli 2014

III 25 Juni - 8 Juli 2014 16 Juli 2014 16 - 24 Juli 2014

IV 9 Juli - 22 Juli 2014 6 Agustus 2014 6 - 8 Agustus 2014

PANDUAN PELAKSANAAN BEASISWA

POLITEKNIK MEKATRONIKA SANATA DHARMA (PMSD)

LATAR BELAKANG :

Beasiswa merupakan bantuan biaya pendidikan yang diberikan pada mahasiswa baru yang tidak mampu

secara ekonomi dan berpotensi akademik baik.

PEMBIAYAAN

1. Jangka Waktu Pemberian Beasiswa diberikan sejak calon mahasiswa dinyatakan diterima di politeknik selama 6 (enam) semester untuk program Diploma III.

2. Satuan biaya Beasiswa PMSD adalah bebas biaya pendidikan selama 6 semester

PERSYARATAN

1. Khusus Untuk jurusan Instrumentasi Medis dan Desain Produk Mekatronika

2. Siswa SMA, SMK atau yang sederajat yang akan lulus pada tahun 2014

3. Usia paling tinggi pada saat mendaftar adalah 21 tahun

4. Kurang mampu secara ekonomi, :

– Pendapatan kotor gabungan orang tua/wali sebesar-besarnya Rp. 3.500.000,-/bulan;

– Pendapatan kotor gabungan orangtua/wali dibagi jumlah anggota keluarga sebesar-besarnya Rp.

1.000.000,- setiap bulannya;

– Pendidikan orang tua/wali setinggi-tingginya S1 (Strata 1) atau Diploma 4.

5. Lolos seleksi masuk PMSD jalur UNAS dan Tes Reguler dan memiliki nilai potensi akademik yang bagus

6. Domisili diutamakan di area DIY Jateng

PROSEDUR PENDAFTARAN

1. Mendaftar pada staf Pendaftaran Politeknik Mekatronika Sanata Dharma

2. Mengisi formulir pendaftaran

3. Mengikuti seleksi masuk sebagai mahasiswa

4. Menyertakan dokumen sbb :

a. Surat keterangan miskin dari desa/ kelurahan atau surat keterangan dari RT/RW

b. Surat keterangan gaji (untuk pegawai negri/swasta) atau surat pernyataan dari orang tua (khusus

pegawai informal/wiraswasta) yang mencantumkan rata-rata pendapatan selama 6 bulan terakhir

c. Foto kopi tagihan listrik, air

d. Bukti-bukti prestasi

e. Ijazah dan transkrip nilai

f. Foto kopi rapor dari semester 1

Persyaratan dan kelengkapan dokumen merupakan syarat untuk bisa diseleksi sebagai calon penerima

beasiswa, bukan persyaratan untuk mendapatkan beasiswa. Penerima beasiswa ditentukan oleh panita dan

tidak bisa diganggu gugat.

INFORMASI LEBIH LANJUT:

Bagian Pendaftaran Mahasiswa Baru

Politeknik Mkeatronika Sanata Dharma

Kampus Paingan Maguwoharjo Depok Sleman Yogyakarta

www.pmsd.ac.id atau di 0274-883037 ext 2263/2272