PEMERINTAH KOTA PADANGDINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 PADANGJl. Belanti Raya No. 11 Lolong Padang Telp: (0751) 7055003 Fax (0751) 7055004Website: http://smansa-padang.sch.id/ dan E-mail: office@smansa-padang.sch.id

FORMULIR ISIAN DATA ONLINE PPDB MANDIRISMA NEGERI 1 PADANG TAHUN PELAJARAN 2016/2017

GUNAKAN SEMUA ISIAN HURUF BESAR

Silahkan akses website http://ppdb.smansa-padang.sch.id Username : ppdb2016Password : smansa

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. No. Peserta UN SMP/MTs : - - -

2. Nama Lengkap : (Nama sesuai dengan kartu peserta UN)

3. NISN : (Berdasarkan data Dapodikmen/Valid secara Online)

4. Tempat Lahir :

5. Tanggal Lahir :

6. Jenis Kelamin :

7. Agama :

8. Email Pribadi :

9. Asal Sekolah :

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat :

2. RT/ RW/ Kode POS:

3. Kelurahan/Desa :

4. Kecamatan :

5. Kabupaten/Kota :

6. Provinsi :

7. No. Telephone :

8. No. Handphone :

C. NILAI RAPOR SEMESTER I SAMPAI V

MATA PELAJARAN

SEMESTER

I II III IV V

Bahasa Indonesia        

Bahasa Inggris        

Matematika        

IPA        

PEMERINTAH KOTA PADANGDINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 PADANGJl. Belanti Raya No. 11 Lolong Padang Telp: (0751) 7055003 Fax (0751) 7055004Website: http://smansa-padang.sch.id/ dan E-mail: office@smansa-padang.sch.id

D. DATA ORANG TUA ( AYAH )

1. Nama Ayah :

2. Pekerjaan Ayah :

3. Pendidikan Terakhir Ayah :

4. No. HP Ayah :

5. Status Ayah : a. Masih Hidup b. Sudah Meninggal

E. DATA ORANG TUA ( IBU )

1. Nama Ibu :

2. Pekerjaan Ibu :

3. Pendidikan Terakhir Ibu :

4. No. HP Ibu :

5. Status Ibu : a. Masih Hidup b. Sudah Meninggal

Note: Formulir ini beserta persyaratannya dimasukkan ke dalam map warna MERAH untuk Wanita, BIRU untuk Pria dan KUNING untuk Luar Kota (pria/wanita).

Dengan ini saya menyatakan bahwa isikan data di atas adalah benar adanya.

Orang Tua/Wali

Padang, 2016Calon Siswa