I. BIODATA SISWA :

A. No. UN/US SD/MI/Sederajat

B. Nama Lengkap

C. Jenis Kelamin Laki-laki Tempat Lahir

Perempuan Tanggal Lahir

D. Nama Orangtua/Wali

E.

F. Kota/Kabupaten No. Telp./HP.

G. Asal Sekolah

H. Agama

II. PILIHAN SEKOLAH :

1. Pilihan 1 :

2. Pilihan 2 :

III. PENILAIAN :

A. NILAI UJIAN NASIONAL (NUN)

B.

C.

D.

KET.

:

1.

2.

3.

4.

Petugas/Panitia Pendaftaran

Alamat (sesuai KK / KTP / Surat Ket.

Domisil min. 6 bln Ortu/Wali murid

calon siswa )

JUMLAH TOTAL NILAI AKHIR PPDB SMP Pilihan 1 : ( Rumus : A + B + C *) )

SMP

2. Matematika

3. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) Jumlah NUN :

FORMULIR A

Untuk Pendaftaran I

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU SMP

(tulis Banyumas jika dari Kab. Bms, jika berasal dari Luar Kab. Bms. tulis nama Kota/Kab. asal

1. Bahasa Indonesia

Pendaftar/Calon Peserta Didik Baru

(Jika ada )

NILAI POTENSI LOKAL (NPL) SMP Pilihan 1 : *) (isi : 15/10 /5 )

Ket. : Domisili Kab. Banyumas (Lokasi SMP = Desa/Kelurahan (15,0), Kecamatan (10,0) atau Kabupaten Banyumas (5,0))

SMP

NILAI BONUS PRESTASI (NBP)

Banyumas, Juni 2016

Setelah menandatangani formulir registrasi pendaftaran,pendaftar tidak diperkenankan merubah pilihan/urutan sekolah.

Pendaftar TIDAK DAPAT merubah pilihan maupun urutan sekolah dengan alasan apapun sepanjang namanya masih tercantum dalam

jurnal/masih diterima pada Pilihan 1 maupun Pilihan 2.

Perubahan pilihan sekolah dapat dilakukan apabila pada kesempatan 1 atau 2 sudah tidak diterima pada seluruh sekolah pilihan dengan cara

mendaftar kembali menggunakan formulir B, ATAU akan melakukan pendaftaran pada sekolah di luar peserta PPDB Online.

(isi : 15/10 /5 )NILAI POTENSI LOKAL (NPL) SMP Pilihan 2 : **)

JUMLAH TOTAL NILAI AKHIR PPDB SMP Pilihan 2 : ( Rumus : A + B + C **) )

Sebelum menandatangani formulir registrasi pendaftaran, cek dan teliti dengan seksama seluruh data-data yang tercantum. Apabila ada

kekeliruan segera informasikan kepada petugas pendaftaran di sekolah untuk dilakukan revisi.

I. BIODATA SISWA :

A. No. UN/US SD/MI/Sederajat

B. Nama Lengkap

C. Jenis Kelamin Laki-laki Tempat Lahir

Perempuan Tanggal Lahir

D. Nama Orangtua/Wali

E.

F. Kota/Kabupaten No. Telp./HP.

G. Asal Sekolah

H. Agama

II. PILIHAN SEKOLAH :

1. Pilihan 1 :

2. Pilihan 2 :

III. PENILAIAN :

A. NILAI UJIAN NASIONAL (NUN)

B.

C.

D.

KET.

:

1.

2.

3.

4.

Petugas/Panitia Pendaftaran

FORMULIR B

Jumlah NUN :

NILAI BONUS PRESTASI (NBP)

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU SMP

Alamat (sesuai KK / KTP / Surat Ket.

Domisil min. 6 bln Ortu/Wali murid

calon siswa )

(tulis Banyumas jika dari Kab. Bms, jika berasal dari Luar Kab. Bms. tulis nama Kota/Kab. asal

SMP

(isi : 15/10 /5 )

NILAI POTENSI LOKAL (NPL) SMP Pilihan 2 : **) (isi : 15/10 /5 )

Ket. : Domisili Kab. Banyumas (Lokasi SMP = Desa/Kelurahan (15,0), Kecamatan (10,0) atau Kabupaten Banyumas (5,0))

JUMLAH TOTAL NILAI AKHIR PPDB SMP Pilihan 1 : ( Rumus : A + B + C *) )

SMP

(Jika ada )

1. Bahasa Indonesia

2. Matematika

3. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

Pendaftar/Calon Peserta Didik Baru

Untuk Pendaftaran II/III/) *) (coret yang tidak perlu)

JUMLAH TOTAL NILAI AKHIR PPDB SMP Pilihan 2 : ( Rumus : A + B + C **) )

Sebelum menandatangani formulir registrasi pendaftaran cek dan teliti dengan seksama seluruh data-data yang tercantum. Apabila ada

kekeliruan segera informasikan kepada petugas pendaftaran di sekolah untuk dilakukan revisi.

Setelah menandatangani formulir registrasi pendaftaran,pendaftar tidak diperkenankan merubah pilihan/urutan sekolah.

Pendaftar TIDAK DAPAT merubah pilihan maupun urutan sekolah dengan alasan apapun sepanjang namanya masih tercantum dalam

jurnal/masih diterima pada Pilihan 1 maupun Pilihan 2.

Perubahan pilihan sekolah dapat dilakukan apabila pada kesempatan 1 atau 2 sudah tidak diterima pada seluruh sekolah pilihan dengan cara

mendaftar kembali menggunakan formulir B, ATAU akan melakukan pendaftaran pada sekolah di luar peserta PPDB Online.

Banyumas, Juni 2016

NILAI POTENSI LOKAL (NPL) SMP Pilihan 1 : *)