PT Mandiri Manajemen InvestasiPlaza Mandiri, 29th Floor, Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 36-38, Jakarta 12190; Tel. +62 21 526 3505, Fax. +62 21 527 5705

Sebelum mengisi, harap membaca dan memahami Pernyataan Nasabah di bawah dan catatan di balik formulir ini. Gunakan huruf cetak/ketik dan beri tanda (X) sesuai pilihan Anda.Please read and understand the Customer Statement below and information provided on the back of this form prior to filling out this form. Use block letters and put (X) on your selection.

Alamat Domisili Lengkap / Complete Domicile Address:

Tanggal, Tanda Tangan, Nama Jelas & Cap Perusahaan (untuk institusi, jika ada)Date, Signature, Name & Stamp (for institutional, if available)

PUTIH / WHITE: PT MANDIRI MANAJEMEN INVESTASI BIRU / BLUE: NASABAH / CLIENT MERAH / RED: BANK KUSTODIAN / CUSTODIAN BANK

Disclaimer:Reksa Dana adalah produk pasar modal, BUKAN produk Bank dan TIDAK termasuk cakupan objek Program Penjaminan Simpanan oleh Lembaga Penjamin Simpanan (LPS). Investasi dalam Reksa Dana mengandung risiko investasi. Kinerja masa lalu tidak mencerminkan kinerja masa datang.Mutual Fund is a capital market instrument, Mutual Fund is NOT a Banking product therefore it is NOT guaranted by the Deposit Insurance Schemes conducted by the Indonesia Deposit Insurance Corporation. Investing in Mutual Fund may involve risk. Past Performance is not an indication of future performance.

Diisi oleh InvestorTo be completed by Investor

Diisi oleh PT Mandiri Manajemen InvestasiTo be completed by PT Mandiri Manajemen Investasi

Diperiksa & Diverifikasi oleh PICChecked & Verified by PIC

Diverifikasi oleh Client ServicesVerified by Client Services

Diproses oleh Operation/Fund AdminProcessed by Operation/Fund Admin

Tanggal, Tanda Tangan, dan Nama Jelas / Date, Signature, and Name

PERNYATAAN NASABAH / CUSTOMER STATEMENT

1) Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa telah membaca dan mengerti isi Prospektus baik yang berhubungan dengan kebijakan investasi serta risiko-risiko utama dan investasi Reksa Dana. I/We hereby declare that I/we have read and understood the contents of the Prospectus regarding the investment policies, the inherrent risks and Mutual Fund investing.2) Saya/Kami dengan ini mengikuti persyaratan serta ketentuan yang tercantum dalam Prospektus dan Kontrak Investa Koletktif. I/We hereby declare that I/we are bound by the terms and conditions as stipulated in the Prospectus and Collective Investment Contract.3) Sumber dana yang akan saya/kami investasikan bukan merupakan hasil pencucian uang dan/atau tindak pidana lainnya. Source of the funds to be invested is not from money laundering and/or any other criminal act.4) Saya/Kami telah membaca, mengetahui, dan menyetujui untuk mengikuti Program Investasi Berkala sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang tertera di halaman belakang formulir ini. I/We hereby have read, understood, and agreed to be bound by the Regular Investment Program’s terms and conditions as stipulated on the back page of this form.

□ Individu / Individual □ Institusi / Institutional

Telepon / Telephone :

Handphone / Mobile Phone :

E-mail :

Jenis Investor / Type of Investor:

No. CIF

Biaya Pembelian (%) Subscription Fee (%)

Keterangan / Note:Biaya Pembelian + Nominal Transaksi = Nilai Total Transfer

Subscription Fee + Transaction Amount = Total Amount Transferred

Nama ProdukProduct Name

Bank Fasilitator Auto Debet / Bank Facilitator Jangka Waktu Investasi Berkala / Investment Period

Cabang / Branch

Nominal Transaksi (Rp)Transaction Amount (Rp)

Tanggal Investasi per BulanInvestment Date each Month

(lingkari tanggal yang dipilih / circle the selected date) Nilai Total Transfer

Total Amount Transferred

FORMULIR PEMBELIAN REKSA DANA SECARA BERKALAMUTUAL FUND INSTALLMENT SUBSCRIPTION FORM

Nama Nasabah / Customer Name:

INFORMASI NASABAH / CUSTOMER INFORMATION

INFORMASI TRANSAKSI / TRANSACTION INFORMATION

□ Hasil Usaha / Business Profit□ Hasil Investasi / Investment Profit□ Dana Pensiun / Pension Fund□ Pinjaman / Loan

□ Investasi / Investment□ Spekulasi / Speculative□ Kenaikan Harga / Capital Gain□ Lainnya / Others______________________

□ Hibah / Grant□ Gaji / Salary□ Lainnya / Others______________________

Sumber Dana / Source of Fund: Tujuan Investasi / Investment Objectives:

5 17 27

Reksa Dana CampuranBalance Fund

Reksa Dana Pasar UangMoney Market Fund

Mandiri Investa Pasar Uang Mandiri Investa AktifMandiri Investa Syariah Berimbang

Mandiri Investa Dana Obligasi IIMandiri Investa Dana UtamaMandiri Investa Dana Syariah

Mandiri Investa AtraktifMandiri Investa Atraktif SyariahMandiri Investa Ekuitas Dinamis

Reksa Dana Pendapatan TetapFixed Income Fund

Reksa Dana SahamEquity Fund

Tanggal / Date Bulan / Month Tahun / Year Tanggal / Date Bulan / Month Tahun / Year

Peserta Program Pembelian Reksa Dana Secara Berkala adalah Nasabah Mandiri Investasi yang telah melakukan pembukaan rekening reksa dana di Mandiri Investasi. The participants of Mutual Fund Installment Subscription Program are the Mandiri Investasi’s Customers who had open a mutual fund account at Mandiri Investasi.

Jangka waktu Program Pembelian Reksa Dana Secara Berkala adalah sesuai dengan jangka waktu yang tertera pada Formulir Pembelian Reksa Dana Secara Berkala ini.The Investment Period of Mutual Fund Installment Subscription Program is as stated on this Mutual Fund Installment Subscription Form.

Nasabah harus melengkapi Surat Kuasa Pendebetan Rekening yang telah disediakan oleh Mandiri Investasi.Customer must complete a Debiting Account Power of Attorney Letter provided by Mandiri Investasi.

Pendebetan akan dilakukan pada Tanggal Investasi per Bulan sesuai dengan tanggal yang telah dipilih oleh Nasabah. The debiting process will be performed on the Investment Date each Month according to the date that has been selected by the Customer.

Nasabah wajib memastikan dana tersedia pada rekening pendebetan pada Tanggal Investasi per Bulan yang tertera di Formulir Pembelian Reksa Dana Secara Berkala ini.Customer must ensure the funds are available in the debiting account on the Investment Date each Month as stated in this Mutual Fund Installment Subscription Form.

Apabila terjadi kegagalan pendebetan yang menyebabkan dana tidak efektif di rekening reksa dana pada Tanggal Investasi, maka transaksi pembelian berkala pada periode terkait akan dibatalkan dan pendebetan selanjutnya akan dilakukan pada bulan berikutnya. If there is a failure in the process of fund debiting that causes the ineffectiveness of the funds on the Investment Date, the subscription of the relevant period will be cancelled and the next debiting will be done in the following month.

Apabila Nasabah ingin melakukan pembelian reksa dana diluar tanggal investasi terkait dengan poin 6, maka Nasabah wajib melakukan pembelian reksa dana sesuai dengan prosedur pembelian reksa dana reguler, yaitu dengan mengisi Formulir Pembelian Unit Penyertaan dan mentransfer dana investasi ke rekening Reksa Dana seperti yang tertera di Prospektus. If the Customer wants to subscribe outside the Investment Date related with point 6, the Customer must purchase the fund in accordance to the regular subscription procedures, namely by completing the Subscription Form and transferring the investment funds to the product account as stated in the Prospectus.

Jika Nasabah ingin mengakhiri Program Pembelian Reksa Dana Secara Berkala, maka Nasabah wajib memberitahukan Mandiri Investasi dua (2) minggu sebelum Tanggal Investasi per Bulan melalui surat pernyataan dan Pencabutan Surat Kuasa Pendebetan.If the Customer wants to terminate the Mutual Fund Installment Subscription Program, the Customer must notify Mandiri Investasi two (2) weeks prior to the Investment Date each Month through a Letter of Statement and Revocation of Debiting Power of Attorney.

Mandiri Investasi akan menginformasikan jika terdapat sesuatu hal atau perubahan peraturan yang dapat mempengaruhi Program Pembelian Reksa Dana Secara Berkala ini kepada Nasabah. Mandiri Investasi will inform the Customer should there be any changes or regulatory changes that may affect the Mutual Fund Installment Subscription Program.

Penting / ImportantHarap dibaca sebelum melengkapi Formulir Pembelian Reksa Dana Secara Berkala.

Please read the following before completing this Mutual Fund Installment Subscription Form.

1. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.