7/23/2019 FORMULIR Monitoring Cuci Tangan

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-monitoring-cuci-tangan 1/1

FORMULIR MONITORING HAND HYGIENE

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KOJA

Ruangan :

Bulan :

 No. Nama Petugas

Hand HygieneMoment

Sebelum Sesudah

HR CTDA TDK HR CTDA TDK 1 ! " #

Kete$angan : HR : Hand$ub

CTDA : Cu%i tangan dengan ai$ TDK : Tida& 

1 : Sebelum &onta& dengan 'asien

: Sebelum mela&u&an tinda&an ase'ti& ! : Sesudah &onta& dengan 'asien

" : Sesudah memegang alat ( alat di ling&ungan 'asien# : Sesudah te$'a'a$ %ai$an tubuh 'asien

Pe$sentase Ke'atuhan Hand Hygiene : Ka Ruangan

)umlah 'etugas yang mela&u&an hand hygiene*********************************************************** + 1,, - )umlah selu$uh 'etugas /000000000