NO :______________________ KATEGORI BALITA ()

1. 6 – 18 bulan2. 19 – 36 bulan3. 37 – 60 bulan

FORMULIR LOMBA BALITA BERGIZI BAIK

A. BIODATANama balita :Tanggal Lahir :Alamat :

SCORENama Ibu :1. Pendidikan akhir ibu

Tidak sekolah 0 SD 3 SMP 5 SMA 7 Perguruan tinggi 10

2. Pekerjaan ibu Ibu rumah tangga 3 Buruh (tani/perkebunan/nelayan/bangunan) 5 Wiraswasta 7 PNS/Katyaswasta 10

3. Umur ibu waktu melahirkan anak pertama <21 tahun 0 21 – 29 tahun 10 30 – 35 tahun 5 >35 tahun 0

Nama ayah :4. Pendidikan akhir

Tidak sekolah 0 SD 3 SMP 5 SMA 7 Perguruan tinggi 10

5. Pekerjaan Tidak bekerja 0 Buruh (tani/perkebunan/nelayan/bangunan) 5 Wiraswasta 7 PNS/karyawan swasta 10

6. Penghasilan rata-rata keluarga per bulan Kurang dari Rp. RP.499.999,- 0 Rp. 500.000 – Rp.999.999,- 5 Rp. 1.000.000 -1.999.999,- 7 Diatas Rp. 2.000.000,- 10

B. PENGUKURAN ANTROPOMETRI

1

Total (x5%)

Antropometri balitaUmur : BulanBerat Badan : kgTinggi Badan : cmLLA : cmL.Kepala : cmL.Dada : cm

1. Berat badan saat ini : kg (BB/U) Gizi Baik ≥-2 s/d ≤ +2 SD 10 Gizi Kurang ≥ -3 s/d < -2 SD 4 Gizi Buruk < -3 SD 0 Gizi Lebih > +3 SD 6

2. Tinggi badan saat ini : cm (TB/U) Normal ≥ -2 SD 10 Pendek (stunted) ≥ -3 s/d -2 SD 6 Sangat Pendek < -3 SD 4

C. PENILAIAN KMS1. Nilai KMS keseluruhan

2

Total (x50%)

KMS terisi lengkap 10 KMS tidak terisi lengkap 5 KMS kosong (tidak ada isinya) 0

2. Imunisasi Lengkap sesuai usia balita dan tepat waktu imunisasi 10 dengkap sesuai usia balit, tidak tepat wakt\ imunisasi 5 Tidak lengkap 0

3. Grafik KMS Naik sesuai pita pertumbuhan 10 Naik turun tidak beraturan (belum sampai di bawah garis merah) 5 Cenderung turun atau sampai dibawah garis merah 0

D. Penilaian Pemberian ASI1. Pemberian ASI eksklusif

6 bulan 10 < 6 bulan 5 Tidak memberikan ASI 0

2. Pemberian makanan pendamping ASI pada balita MP ASI dimulai pada usia 5 – 6 bulan 10 MP ASI dimulai pada usia 4 – 5 bulan 5 MP ASI dimulai pada usia < 4 bulan atau > 1 tahun 0

3. Makanan yang diberikan pertama kali pada balita sebagai MP ASI Makanan lumat/bubur saring 10 Bubur biasa 5 Nasi 0

E. PENILAIAN TANDA BALITA BERGIZI BAIK LAINNYA

3

Total (x10%)

Total (x10%)

1. Postur tubuh dan otot Postur tegap dan otot padat 10 Postur tegap an otot lembek 5 Postur tidak tegap dan terdapat atropi otot 0

2. Rambut Hitam, tumbuh merata 10 HItam, tumbuh tidak merata 5 Tidak hitam, tidak tumbuh merata, mudah dicabut 0

3. Kulit dan kuku Bersih, kemerahan 10 Bersih, pucat 5 Mudah terkelupas, rapuh, kuku sendok 0

4. Mata Jernih 10 Kernuh/Kering 5 Buta total 0

5. Gusi dan gigi Gigi bersih, gusi merah muda 10 Gigi agak coklat, gusi merah muda 5 Gigi rapuh, coklat, gusi mudah berdarah 0

6. Nafsu makan Baik 10 Kurang nafsu makan 5 Tidak baik/tidak mau makan 0

7. Buang air besar Setiap hari 10 2 hari sekali 5 >2 hari sekali 0

8. Perkembangan balita Bicara lancar sesuai umur 10 Bicara terbata-bata sesuai umur 5 Perkembangan terhambat/tidak sesuai umur 0

9. Keaktifan balita Aktif bergerak/banyak bertanya 10 Sedikit bergerak/ rasa ingin tahu kurang 5 Pasif bergerak (hanya bisa digendong oleh ibu) 0

10. Waktu tidur Nyenyak 10 Kadang-kadang terbangun/ rewel 5 Sering terbangun/rewel/sulit tidur 0

4

Total (x25%)

5