KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS LAMPUNG

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN PRAKTIK LAPANGAN TERPADU

Jl. Sumantri Brojonegoro No. 01 Kampus Gedung Meneng Bandar Lampung Telp. (0721) 704624, Fax. (0721) 704624

FORMULIR PENDAFTARAN KKN-K TERINTEGRASI FKIP UNIVERSITAS LAMPUNG

Nama Lengkap : Elsa Septigiani Pujiantari No. Pokok Mahasiswa : 1213023023 Jurusan/Program Studi : Pendidikan MIPA Pendidikan Kimia Alamat : Jl. lada 1 No. 1 Gedong Meneng, Rajabasa Jumlah SKS Terkumpul : 90 + 21 Indeks Prestasi Terkumpul : 3,07 Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan No. HP. Mahasiswa/i : 082280388138 Ukuran Kaos : XL Keterampilan Khusus : Multimedia Organisasi yang pernah diikuti : Himasakta dan KSR PMI Unit Unila Nama Orang tua (ayah/ibu) : Husinsyah/ Selfa Reuni, S.Pd.SD Alamat Orang tua : Gg. Seroja Kedaton Kalianda, Lam-Sel No. HP. Orang tua : 082175981975

Mendaftar sebagai peserta KKN-K Terintegrasi FKIP Universitas Lampung, ganjil/genap tahunakademik 2015/2016. Demikianlah permohonan saya, data di atas saya buat dengan sebenarnya.

MengetahuiPembimbing Akademik Yang mendaftar

Dra. Nina Kadaritna, M.Si Elsa Septigiani Pujiantari NIP 196004071985032003

NPM 1213023023

MengetahuiKetua PLT(Praktik Lapangan Terpadu) Ketua Program Studi

Dr. Mulyanto Widodo, M.Pd Dr. Noor Fadiawati, M.Si. NIP 19620203 198811 1001 NIP 196608241991112001