formulir kegiatan mahasiswa berprestasi 2015 .daftar kegiatan ko- dan ekstra-kurikuler (diisi dengan

Download FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015 .Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler (Diisi dengan

Post on 22-Mar-2019

236 views

Category:

Documents

8 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Panitia Mawapres 2015 Page 1

FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015

Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler

(Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam)

A. IDENTITAS DIRI

1. Nama lengkap :

2. NIM :

3. Jenis kelamin :

4. Tempat/ tanggal lahir : ,

5. Alamat lengkap :

Telepon Rumah :

Handphone :

E-mail :

Akun Facebook :

Akun Twitter :

Blog pribadi :

6. Status pendidikan

Semester :

Program Studi :

Fakultas :

Perguruan Tinggi : Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya

7. Riwayat pendidikan

a. SD (sederajat) : , lulus tahun

b. SMP (sederajat) : , lulus tahun

c. SMA (sederajat) : , lulus tahun

PASFOTO

BERWARNA

TERBARU

4 X 6

FORM 1

Panitia Mawapres 2015 Page 2

8. Hobi :

9. Keterampilan yang dapat dibanggakan :

10. Bahasa asing yang dikuasai:

11. Orang Tua

a. Ayah, Nama :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

b. Ibu, Nama :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Panitia Mawapres 2015 Page 3

DATA PRESTASI / KEMAMPUAN YANG DIUNGGULKAN (10 terbaik menurut Anda)

Keterangan

(1) Sudah jelas (2) Isikan jenis prestasi/kemampuan yang diunggulkan selama masa perkuliahan di Unika Atma Jaya, contoh: Tari

(3) Isikan hasil pencapaiannya, contoh : juara 1, hasil penghargaan contoh : piagam penghargaan, hasil pengakuan, contoh : diundang untuk tampil di Istana negara

(4) Sudah jelas (5) Isikan lembaga / individu yang memberikan (6) Sudah jelas (7) Isikan salah satu : Internasional / Regional / Nasional / Provinsi

No Prestasi/Kemampuan yang

diunggulkan

Pencapaian/

Nama

Penghargaan/

Pengakuan

Tahun

Perolehan

Lembaga

Pemberi

Individu

/Kelompok Tingkat

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1

2

3

4

6

7

8

9

10

FORM 2

Panitia Mawapres 2015 Page 4

*Jumlah baris dapat ditambahkan sesuai kebutuhkan **Bukti pencapaian dilampirkan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, jika ternyata ada yang tidak benar atau

tidak sesuai, saya bersedia dikenakan sanksi

,

Yang Menyatakan

Materai 6000

()

NIM:

201

Panitia Mawapres 2015 Page 5

DATAR REKAPITULASI

NILAI INDEKS PRESTASI KUMULATIF

MAHASISWA BERPRESTASI TINGKAT PERGURUAN TINGGI

Nama :

Program Studi :

Fakultas :

Perguruang Tinggi : Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya

Semester Nilai IP Jumlah SKS yang telah

diambil Tahun Akademik

1

2

3

4

5

6

7

8

Nilai IPK Total SKS

,

Dekan

( )

FORM 3

Panitia Mawapres 2015 Page 6

DATA PRESTASI KO DAN EKSTRAKURIKULER

1. Pengurus Organisasi Kemahasiswaan

a. Pengurus Organisasi Intra Perguruan Tinggi (Maksimal 5 Kegiatan terunggul)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

No. Tingkat Jenis Jabatan bobot

1 Jurusan/Departemen/prodi

Ketua 4

BPH lainnya/ Korbid 2

Anggota 1

2 Fakultas

Ketua 6

BPH lainnya/ Korbid 4

Anggota 2

3 Perguruan Tinggi/ Universitas

Ketua 8

BPH lainnya/ Korbid 6

Anggota 3

4 Nasional

Ketua 10

BPH lainnya/ Korbid 8

Anggota 4

5 Internasional

Ketua 12

BPH lainnya/ Korbid 10

Anggota 5

No. Nama

Organisasi

Jenis

Jabatan Jabatan

Lama

Berorga-

nisasi

Nama

Pimpinan

Organisasi

Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

FORM 4

Panitia Mawapres 2015 Page 7

b. Pengurus Organisasi Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)

*Keterangan: Kolom Nilai didisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

c. Kepanitiaan Intra Perguruan Tinggi (Maksimal 5 kegiatan terunggul)

No. Nama

Organisasi

Jenis

Jabatan Jabatan

Lama

Berorga-

nisasi

Nama

Pimpinan

Organisasi

Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

No. Tingkat Jenis Jabatan bobot

1 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan

Ketua 4

BPH lainnya/ Korbid 2

Anggota 1

2 Wilayah (Provinsi)

Ketua 6

BPH lainnya/ Korbid 4

Anggota 2

3 Nasional

Ketua 8

BPH lainnya/ Korbid 6

Anggota 3

4 Internasional

Ketua 10

BPH lainnya/ Korbid 8

Anggota 5

No. Nama

Organisasi

Jenis

Jabatan Jabatan

Lama

Berorga-

nisasi

Nama

Pimpinan

Organisasi

Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

Panitia Mawapres 2015 Page 8

*Keterangan: Kolom Nilai didisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

d. Kepanitiaan Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)

*Keterangan: Kolom Nilai didisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

No. Tingkat Jenis Jabatan bobot

1 Jurusan/Departemen/prodi

Ketua 3

BPH lainnya/ Korbid 2

Anggota 1

2 Fakultas

Ketua 4

BPH lainnya/ Korbid 3

Anggota 2

3 Perguruan Tinggi/ Universitas

Ketua 6

BPH lainnya/ Korbid 4

Anggota 3

4 Nasional

Ketua 9

BPH lainnya/ Korbid 5

Anggota 4

5 Internasional

Ketua 13

BPH lainnya/ Korbid 6

Anggota 5

No. Nama

Organisasi

Jenis

Jabatan Jabatan

Lama

Berorga-

nisasi

Nama

Pimpinan

Organisasi

Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

No. Tingkat Jenis Jabatan bobot

1 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan

Ketua 3

BPH lainnya/ Korbid 2

Anggota 1

2 Wilayah (Provinsi)

Ketua 4

BPH lainnya/ Korbid 3

Anggota 2

3 Nasional

Ketua 6

BPH lainnya/ Korbid 4

Anggota 2

4 Internasional

Ketua 8

BPH lainnya/ Korbid 6

Anggota 5

Panitia Mawapres 2015 Page 9

2. Kegiatan Ilmiah Mahasiswa a. Kejuaraan Kegiatan Ilmiah Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 Kejuaraan)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan penilaian berikut:

* Bobot untuk penghargaan yang bersifat individu, jika kelompok dibagi dengan proporsi sebagai

berikut: Ketua 60 &, Anggota 40%. Contoh: Adi, Budi, Siti, Wati memperoleh pernghargaan di

tingkat internasional. Adi adalah ketua sehingga nilainya adalah 60% x 6 = 3.6; Budi, Siti, Tini,

dan Wati masing-masing 40% x 6 = 2.4

b. Kejuaraan Kegiatan Ilmiah Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 Kejuaraan)

No. Nama Kejuaraan Tahun

Perolehan Peringkat

Lembaga

Penyelenggaran Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

No. Tingkat Jenis Jabatan bobot

1 Pemerintah

Nasional 5

Perguruan Tinggi/Universitas 4

Fakultas 3

Jurusan/ Departemen/Prodi 2

2 Non Pemerintah

Nasional 4

Provinsi 3

Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan 2

3 Internasional Internasioanl 6

No. Nama Kejuaraan Tahun

Perolehan Peringkat

Lembaga

Penyelenggaran Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

Panitia Mawapres 2015 Page 10

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan penilaian berikut:

* Bobot untuk penghargaan yang bersifat individu, jika kelompok dibagi dengan proporsi sebagai

berikut: Ketua 60 &, Anggota 40%. Contoh: Adi, Budi, Siti, Wati memperoleh pernghargaan di

tingkat internasional. Adi adalah ketua sehingga nilainya adalah 60% x 6 = 3.6; Budi, Siti, Tini,

dan Wati masing-masing 40% x 6 = 2.4

c. Penelitian Mahasiswa Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

No. Tingkat Jenis Jabatan bobot

1 Pemerintah

Nasional 5

Wilayah 4

Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan 3

2 Non Pemerintah

Nasional 4

Wilayah 3

Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan 2

3 I

Recommended

View more >