formulir keanggotaan kommun (1)

2
KOMUNITAS MUDA NUKLIR NASIONAL (NUCLEAR YOUTH COMMUNITY OF INDONESIA) Jalan Selokan Mataram no. 390 Pogung Rejo, Mlati, Sleman, DI. Yogyakarta, 55284 CP: Nurul (085729285306) , e-mail: [email protected] Formulir Keanggotaan KETERANGAN PRIBADI Nama Lengkap : Gyan Prameswara Nama Panggilan : Gyan Tempat / TanggalLahir : Manggar, 29 oktober 1994 Laki-laki Status Perkawinan : Belum Agama : Islam Jabatan di KOMMUN : Anggota PSDM Institusi / PTN Asal Institusi / PTN : STTN-Batan Alamat : Jl. Babarsari, Sleman-Yogyakarta Jabatan (*utk profesional) : Mahasiswa Rumah Tinggal Alamat Domisili : Kledokan, Depok-Sleman-Yogyakarta No Handphone 0 8 7 8 9 6 4 3 7 1 6 1 AlamatEmail : [email protected] PENDIDIKAN Formal Institusi Jurusan Tahun Lulus STTN-Batan Yogyakarta Teknokima Nuklir 2016 Non-Formal Institusi Bidang Tahun Pendidikan SERTIFIKASI KEAHLIAN (Jika ada) Bidang Keahlian Dikeluarkan Oleh Tahun Berlaku

Upload: gyan-prameswara

Post on 24-Dec-2015

264 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

dhdf

TRANSCRIPT

Page 1: Formulir Keanggotaan KOMMUN (1)

KOMUNITAS MUDA NUKLIR NASIONAL(NUCLEAR YOUTH COMMUNITY OF INDONESIA)

Jalan Selokan Mataram no. 390 Pogung Rejo, Mlati, Sleman, DI. Yogyakarta, 55284 CP: Nurul (085729285306) , e-mail: [email protected]

Formulir Keanggotaan

KETERANGAN PRIBADI

Nama Lengkap : Gyan Prameswara

Nama Panggilan : Gyan

Tempat / TanggalLahir :Manggar, 29 oktober 1994Laki-laki

Status Perkawinan : Belum

Agama : Islam

Jabatan di KOMMUN : Anggota PSDM

Institusi / PTN

Asal Institusi / PTN : STTN-Batan

Alamat : Jl. Babarsari, Sleman-Yogyakarta

Jabatan (*utk profesional)

: Mahasiswa

Rumah Tinggal

Alamat Domisili : Kledokan, Depok-Sleman-Yogyakarta

No Handphone

0 8 7 8 9 6 4 3 7 1 6 1

AlamatEmail: [email protected]

PENDIDIKAN

Formal

Institusi Jurusan Tahun Lulus

STTN-Batan Yogyakarta Teknokima Nuklir 2016

Non-Formal

Institusi Bidang Tahun Pendidikan

SERTIFIKASI KEAHLIAN (Jika ada)

Bidang Keahlian Dikeluarkan Oleh Tahun Berlaku

Page 2: Formulir Keanggotaan KOMMUN (1)

KOMUNITAS MUDA NUKLIR NASIONAL(NUCLEAR YOUTH COMMUNITY OF INDONESIA)

Jalan Selokan Mataram no. 390 Pogung Rejo, Mlati, Sleman, DI. Yogyakarta, 55284 CP: Nurul (085729285306) , e-mail: [email protected]

KEANGGOTAAN YANG LAIN (Jika ada)

Institusi/ Organisasi Profesi No. Anggota/Jabatan Tahun Berlaku