formulir keanggotaan kcs filenama yang dikehendaki dalam kartu anggota : ... application form data...
TRANSCRIPT
Sekretariat Karimun Club Surabaya (KCS) Jl. Bratang Gede VIF/58 Surabaya, Jawa Timur
Telp : (031) 831026838 Email: [email protected]
Nama : _______________________________________ KCS
Tempat / tgl lahir : _________________________ Jenis Kelamin ❑ L ❑ P
Nama yang dikehendaki dalam kartu anggota : __________________________________________________________________
Alamat rumah : _________________________________________________________________________________
____________________________ Kode Pos ________________________________________
No. telephone : ________________________ HP ________________ Fax _________________________
Email address : _________________________________________________________________________________
Status perkawinan : ❑ Lajang ❑ Kawin ❑ Cerai
Pendidikan : ❑ SLTA ❑ D3 ❑ S1 ❑ Lain-lain __________________
Nomor SIM : _____________________________ Berlaku s/d ________________________________
Hobby : ❑ Olah raga ❑ Wisata ❑ Otomotif ❑ Shopping ❑ Membaca
❑ Lainnya
Data Pekerjaan
Nama Perusahaan/ Sekolah: _________________________________________________________________________________
Jabatan/ Tingkat/ Grade : ___________________________ Bagian ___________________________________________
Alamat : _________________________________________________________________________________
_____________________________ No. Tel. ________________________________________
Sektor usaha : ❑ Perdagangan ❑ Industri ❑ Konstruksi ❑ Institusi keuangan ❑ Pertanian
❑ Lainnya ____________________________________________________(mohon sebutkan)
Lama bekerja : ______________________ tahun (kosongkan bila masih sekolah)
Data Kendaraan yang dimiliki saat ini
Jenis kendaraan : Karimun ___________ Nomor Polisi ________________ Tahun pembuatan ___________
Nomor rangka : ___________________________ Nomor Mesin ______________________________________
Warna kendaraan : _________________________________________________________________________________
STNK atas nama : ___________________________ Nomor STNK _______________________________________
Kendaraan lain 1 (jika memiliki lebih dari 1 kendaraan)
Jenis : ________________ Merk _______________ No. Pol. ___________ Tahun ___________
Kendaraan lain 2 (jika memiliki lebih dari 2 kendaraan)
Jenis : ________________ Merk _______________ No. Pol. ___________ Tahun ___________
Syarat dan Ketentuan
Persyaratan umum keanggotaan Karimun Club : Mempunyai mobil Karimun ; Foto Copy KTP, SIM dan STNK; Membayar uang keanggotaan
sebesar Rp. 150.000,-/permobil, perpanjangan Rp. 100.000,-/ pertahun
Semua informasi yang diberikan dalam formulir ini adalah lengkap dan benar, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, berkaitan dengan
permohonan Saya untuk menjadi anggota Karimun Club. Saya mengerti bahwa Karimun Club berhak menolak permohonan ini, tanpa harus
memberikan alasan apapun, dan tidak mengembalikan dokumen yang telah diserahkan. Bila keanggotaan ini disetujui, maka Saya akan terikat oleh
syarat dan ketentuan yang berlaku sebagai Anggota Karimun Club.
Surabaya, 20
________________________
Tanda tangan & nama jelas
Formulir dapat dikirim via imel ke: Fendy Miranda : 081332232772 ([email protected]),
Satriyo Utomo : 08122836976 ([email protected])
Iuran keanggotaan dapat di transfer ke:
Bank BCA rek.no 1820151468 an. Selma Indriyani
APPLICATION FORM
Data Pribadi