formulir keanggotaan kcs filenama yang dikehendaki dalam kartu anggota : ... application form data...

1
Sekretariat Karimun Club Surabaya (KCS) Jl. Bratang Gede VIF/58 Surabaya, Jawa Timur Telp : (031) 831026838 Email: [email protected] Nama : _______________________________________ KCS Tempat / tgl lahir : _________________________ Jenis Kelamin L P Nama yang dikehendaki dalam kartu anggota : __________________________________________________________________ Alamat rumah : _________________________________________________________________________________ ____________________________ Kode Pos ________________________________________ No. telephone : ________________________ HP ________________ Fax _________________________ Email address : _________________________________________________________________________________ Status perkawinan : Lajang Kawin Cerai Pendidikan : SLTA D3 S1 Lain-lain __________________ Nomor SIM : _____________________________ Berlaku s/d ________________________________ Hobby : Olah raga Wisata Otomotif Shopping Membaca Lainnya Data Pekerjaan Nama Perusahaan/ Sekolah: _________________________________________________________________________________ Jabatan/ Tingkat/ Grade : ___________________________ Bagian ___________________________________________ Alamat : _________________________________________________________________________________ _____________________________ No. Tel. ________________________________________ Sektor usaha : Perdagangan Industri Konstruksi Institusi keuangan Pertanian Lainnya ____________________________________________________(mohon sebutkan) Lama bekerja : ______________________ tahun (kosongkan bila masih sekolah) Data Kendaraan yang dimiliki saat ini Jenis kendaraan : Karimun ___________ Nomor Polisi ________________ Tahun pembuatan ___________ Nomor rangka : ___________________________ Nomor Mesin ______________________________________ Warna kendaraan : _________________________________________________________________________________ STNK atas nama : ___________________________ Nomor STNK _______________________________________ Kendaraan lain 1 (jika memiliki lebih dari 1 kendaraan) Jenis : ________________ Merk _______________ No. Pol. ___________ Tahun ___________ Kendaraan lain 2 (jika memiliki lebih dari 2 kendaraan) Jenis : ________________ Merk _______________ No. Pol. ___________ Tahun ___________ Syarat dan Ketentuan Persyaratan umum keanggotaan Karimun Club : Mempunyai mobil Karimun ; Foto Copy KTP, SIM dan STNK; Membayar uang keanggotaan sebesar Rp. 150.000,-/permobil, perpanjangan Rp. 100.000,-/ pertahun Semua informasi yang diberikan dalam formulir ini adalah lengkap dan benar, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, berkaitan dengan permohonan Saya untuk menjadi anggota Karimun Club. Saya mengerti bahwa Karimun Club berhak menolak permohonan ini, tanpa harus memberikan alasan apapun, dan tidak mengembalikan dokumen yang telah diserahkan. Bila keanggotaan ini disetujui, maka Saya akan terikat oleh syarat dan ketentuan yang berlaku sebagai Anggota Karimun Club. Surabaya, 20 ________________________ Tanda tangan & nama jelas Formulir dapat dikirim via imel ke: Fendy Miranda : 081332232772 ([email protected] ), Satriyo Utomo : 08122836976 ([email protected] ) Iuran keanggotaan dapat di transfer ke: Bank BCA rek.no 1820151468 an. Selma Indriyani APPLICATION FORM Data Pribadi

Upload: doanhuong

Post on 09-Apr-2019

220 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Formulir Keanggotaan KCS fileNama yang dikehendaki dalam kartu anggota : ... APPLICATION FORM Data Pribadi . Title: Microsoft Word - Formulir_Keanggotaan_KCS Author: cyber Created

Sekretariat Karimun Club Surabaya (KCS) Jl. Bratang Gede VIF/58 Surabaya, Jawa Timur

Telp : (031) 831026838 Email: [email protected]

Nama : _______________________________________ KCS

Tempat / tgl lahir : _________________________ Jenis Kelamin ❑ L ❑ P

Nama yang dikehendaki dalam kartu anggota : __________________________________________________________________

Alamat rumah : _________________________________________________________________________________

____________________________ Kode Pos ________________________________________

No. telephone : ________________________ HP ________________ Fax _________________________

Email address : _________________________________________________________________________________

Status perkawinan : ❑ Lajang ❑ Kawin ❑ Cerai

Pendidikan : ❑ SLTA ❑ D3 ❑ S1 ❑ Lain-lain __________________

Nomor SIM : _____________________________ Berlaku s/d ________________________________

Hobby : ❑ Olah raga ❑ Wisata ❑ Otomotif ❑ Shopping ❑ Membaca

❑ Lainnya

Data Pekerjaan

Nama Perusahaan/ Sekolah: _________________________________________________________________________________

Jabatan/ Tingkat/ Grade : ___________________________ Bagian ___________________________________________

Alamat : _________________________________________________________________________________

_____________________________ No. Tel. ________________________________________

Sektor usaha : ❑ Perdagangan ❑ Industri ❑ Konstruksi ❑ Institusi keuangan ❑ Pertanian

❑ Lainnya ____________________________________________________(mohon sebutkan)

Lama bekerja : ______________________ tahun (kosongkan bila masih sekolah)

Data Kendaraan yang dimiliki saat ini

Jenis kendaraan : Karimun ___________ Nomor Polisi ________________ Tahun pembuatan ___________

Nomor rangka : ___________________________ Nomor Mesin ______________________________________

Warna kendaraan : _________________________________________________________________________________

STNK atas nama : ___________________________ Nomor STNK _______________________________________

Kendaraan lain 1 (jika memiliki lebih dari 1 kendaraan)

Jenis : ________________ Merk _______________ No. Pol. ___________ Tahun ___________

Kendaraan lain 2 (jika memiliki lebih dari 2 kendaraan)

Jenis : ________________ Merk _______________ No. Pol. ___________ Tahun ___________

Syarat dan Ketentuan

Persyaratan umum keanggotaan Karimun Club : Mempunyai mobil Karimun ; Foto Copy KTP, SIM dan STNK; Membayar uang keanggotaan

sebesar Rp. 150.000,-/permobil, perpanjangan Rp. 100.000,-/ pertahun

Semua informasi yang diberikan dalam formulir ini adalah lengkap dan benar, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, berkaitan dengan

permohonan Saya untuk menjadi anggota Karimun Club. Saya mengerti bahwa Karimun Club berhak menolak permohonan ini, tanpa harus

memberikan alasan apapun, dan tidak mengembalikan dokumen yang telah diserahkan. Bila keanggotaan ini disetujui, maka Saya akan terikat oleh

syarat dan ketentuan yang berlaku sebagai Anggota Karimun Club.

Surabaya, 20

________________________

Tanda tangan & nama jelas

Formulir dapat dikirim via imel ke: Fendy Miranda : 081332232772 ([email protected]),

Satriyo Utomo : 08122836976 ([email protected])

Iuran keanggotaan dapat di transfer ke:

Bank BCA rek.no 1820151468 an. Selma Indriyani

APPLICATION FORM

Data Pribadi