formulir isian database keanggotaan … · web viewform fr01/perorangan formulir keanggotaan mastan...
TRANSCRIPT
FORMULIR KEANGGOTAAN MASTAN PERORANGANKHUSUS UNTUK MENGIKUTI E-BALLOT
I. IDENTITAS
No. Anggota : ________________ (diisi oleh Sekretariat MASTAN)
(1). Nama lengkap : Click here to enter text.(Penulisan Gelar dibelakang Nama) Jenis Kelamin : ☐L ☐P
(2). Tempat dan tanggal lahir : Click here to enter text. (3). Alamat Rumah : Click here to enter text.
Kode Pos : Click here to enter text.(4). No. Telp./HP : +62 Click here to enter text.(5). Alamat E-mail : Click here to enter text.(6). Nama Instansi/Perusahaan : Click here to enter text.(7). Jabatan saat ini : Click here to enter text.(8). Alamat Kantor : Click here to enter text.
Kode Pos : Click here to enter text.(9). No. Telp./Fax : Click here to enter text. Fax : Click here to enter text.(10). Alamat Website : Click here to enter text.(11). Grup Stakeholder * : Choose an item.
(*Pilih Grup yang paling sesuai dengan Anda)
II. PENDIDIKAN
☐ Sarjana ☐ Magister ☐ Doktor ☐ Lain-lain : Click here to enter text.
Jurusan : Click here to enter text.
III. E-BALLOT YANG INGIN DIIKUTI : Click here to enter text.
IV. APAKAH ANDA BERMINAT UNTUK MENJADI ANGGOTA PENUH MASTAN? ☐YA ☐TIDAK(Peran, Manfaat, Hak, dan Kewajiban Anggota Mastan dapat dibaca di : http://www.mastan.or.id/profil/keanggotaan-mastan/ )Jika jawaban Anda “YA”, lanjutkan dengan mengisi poin nomor V. Bidang Standar yang Diminati.
V. BIDANG STANDAR YANG DIMINATI *)
(*Hanya diisi jika berminat menjadi Anggota Penuh MASTAN. Mohon isi Bidang Minat berdasarkan nomor ICS (lebih baik nomor ICS yang lima digit) yang dapat dilihat pada lampiran)
Bidang MinatStatus yang
Diinginkan ()P O
Keterangan : P : Anggota peserta penuh (Participant member) sesuai klasifikasi ICS nyaO : Anggota peserta peninjau (Observer member) sesuai klasifikasi ICS nya
Iuran Anggota MASTAN : - Uang pangkal : Rp. 50.000,- - Uang iuran : Rp. 100.000,- / per tahun
Rekening MASTAN : a.n Masyarakat Standarisasi IndonesiaBank MANDIRI Cab. Gedung Pusat Kehutanan - JakartaNo. Rek : 1 0 2 . 0 0 0 4 2 7 . 9 7 7 1
Click here to enter text., Click here to enter a date.
Ttd
(Click here to enter text.)Nama Jelas
Form harap dikembalikan ke Sekretariat MASTAN :Gedung BPPT I, Lt.13, Jl. MH. Thamrin No. 8, Kebon Sirih, Jakarta Pusat 10340Telp. 021-3927422/33 ext.150 Fax. Fax: 021-3927527Website : http://www.mastan.or.id, E-mail : mastan@bsn. g o.id / [email protected]
Form FR01/Perorangan