8/15/2019 Formulir Ikh Baru 2012

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ikh-baru-2012 1/1

 

Kepada:

Yth. Ketua Pengadilan Pajak 

Di Jakarta

Perihal : PERMOHONAN IZIN MENJADI KUASA HUKUM PADA PENGADILAN PAJAK 

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

Tempat tanggal lahir : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

Pend id ikan Terakhir : . ... .. .. ... ... ... .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. .. ..

!lamat "umah : ...............................................................................................................

 Nomor Telepon#P : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

 No. Kartu Tanda Penduduk : ........ .... ...... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... ...... ...... .... .... .... .... .... .... .... ....

 Nomor Pokok $ajib Pajak %NP$P& : ........ .... ...... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... ...... ...... .... .... .... .... .... .... .... ....

Dengan ini mengajukan permohonan i'in menjadi kua(a hukum pada Pengadilan Pajak. )ntuk melengkapi

 permohonan ter(ebut, ber(ama ini (aya lampirkan dokumen (ebagai berikut:

*. Da+tar "iwayat #iduppengalaman kerja dan riwayat pendidikan

-. otokopi Kartu Tanda Penduduk %KTP& $N/ yang telah dilegali(ir oleh in(tan(i yang berwenang

0. otokopi NP$P yang telah dilegali(ir oleh in(tan(i yang berwenang

1. otokopi ija'ah Sarjana atau Diploma /2 dari perguruan tinggi yang terakredita(i dan telah dilegali(ir oleh

in(tan(i yang berwenang

3. otokopi tanda bukti pengetahuan yang lua( dan keahlian tentang peraturan perundang4undangan di bidang

 perpajakan, yang telah dilegali(ir oleh in(tan(i berwenang, diantaranya:

a. otokopi ija'ah(erti+ikat bre5et pajak atau keahlian di bidang Kepabeanan6ukai dari in(tan(ilembaga

yang terakredita(i

 b. otokopi ija'ah Sarjana di 7idang !dmini(tra(i i(kal atau Diploma /// %tiga& PajakKepabeanan

dan 6ukai dari Perguruan Tinggi yang terakredita(i dalam menyelenggarakan pendidikan atau

8. otokopi (urat /'in Kon(ultan Pajak yang ma(ih berlaku untuk yang berpro+e(i (ebagai Kon(ultan Pajak

9. Pa( photo terakhir pemohon berukuran - 0 8m (ebanyak - %dua& lembar

;. !(li Surat Keterangan 6atatan Kepoli(ian %SK6K& dari Kepoli(ian Negara "epublik /ndone(ia %P<="/& dan

>. !(li Surat pernyataan yang beri(i komitmen untuk melak(anakan peraturan perundang4undangan perpajakan

dengan 8ara (ebaik4baiknya dan (ebenar4benarnya.

Demikian di(ampaikan agar maklum.

????.????.? , ?????????.??? -@??

  Pemohon,

  .........................................................................

** (rangkap dua untuk tanda teria!

FORMULIR

PERMOHONAN BARU