formulir icc 2015

1
REGISTRASI MEMBERSHIP INTER CLUB INDONESIA (INTER CLUB CARD) Membership : 2015/2016 Nama : NickName : No Identitas : KTP/PASSPORT/SIM Jenis Kelamin : P/L Tanggal Lahir : DD MM YY Alamat : Sesuai Identitas RT RW DS Kecamatan : Kota : Provinsi : Kode Pos : No Telepon : BB Handphone : Email : Socmed : Twitter : Facebook : Paket Pesanan : Fedelta Orgoglio Amore Ukuran Kaos : S M L Size Chart Tees: XL XXL (+5rb) XXXL (+10rb) S : 45 X 64 4XL(+15rb) 5XL(+20rb) M : 48 X 68 L : 51 X 72 ............................ ,............ ........................2015 Anggota XL : 54 X 74 XXL : 57 X 76 (+5rb) XXXL : 59 X 78 (+10rb) (....................................... ............................ ) - Saya menyetujui segala ketentuan dan persyaratan yang diberlakukan oleh Inter Club Indonesia tempat saya bernaung - Informasi membership bisa menghubungi divisi membership regional - Untuk informasi keanggotaan (www.interclubindonesia.com) dan email wajib diis i (masih aktif)

Upload: diego-firman-milito

Post on 05-Sep-2015

9 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Formulir ICC 2015

TRANSCRIPT

REGISTRASIMEMBERSHIPINTERCLUBINDONESIA(INTERCLUBCARD)

Membership:

2015/2016

Nama:NickName:NoIdentitas:KTP/PASSPORT/SIMJenisKelamin:P/LTanggalLahir:DDMMYYAlamat:SesuaiIdentitas

RTRWDS

Kecamatan

:

Kota:Provinsi:KodePos:NoTelepon:BBHandphone:Email:Socmed:Twitter:Facebook:PaketPesanan:FedeltaOrgoglioAmoreUkuranKaos:SMLSizeChartTees:XLXXL(+5rb)XXXL(+10rb)S:45X644XL(+15rb)5XL(+20rb)

M:48X68L:51X72

............................,....................................2015Anggota

XL:54X74XXL:57X76(+5rb)XXXL:59X78(+10rb)(...................................................................)

-SayamenyetujuisegalaketentuandanpersyaratanyangdiberlakukanolehInterClubIndonesiatempatsayabernaung-Informasimembershipbisamenghubungidivisimembershipregional-Untukinformasikeanggotaan(www.interclubindonesia.com)danemailwajibdiisi(masihaktif)