formulir biodata pendaftar beasiswa aktivis … · formulir biodata pendaftar beasiswa aktivis...
TRANSCRIPT
FORMULIR BIODATA PENDAFTAR BEASISWA AKTIVIS NUSANTARA – DOMPET DHUAFA
TAHUN 2019
DATA DIRI PENDAFTAR
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………… Tempat, Tgl Lahir : ................................................................................................ Alamat Tinggal : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Alamat Asal : ……………………………………………………………………………………………. …..............................................................................................…………………………………............................................................................................................................................................................. Tinggi / berat badan : …………………………………………………………………………………………… Hobi / kegemaran : …………………………………………………………………………………………… Penyakit yang pernah diderita : …………………………………………………………………………………………… Golongan darah : …………………………………………………………………………………………… Asal suku : …………………………………………………………………………………………… Alamat Email : …………………………………………………………………………………………… Kelebihan : ................................................................................................ Kekurangan : ................................................................................................
DATA KELUARGA INTI (Diisi semua anggota keluarga )
No. Nama Status Dalam Keluarga
Umur Pekerjaan Jumlah Penghasilan * (wajib diisi)
1
2
3
4
5
6
7
Pas Foto
4 x 6
Anak ke …… dari ………. Saudara ( Wajib diisi )
PENGALAMAN ORGANISASI
No. Nama Organisasi Level Organisasi
Jabatan Tahun Kepengurusan (cth: Januari-Desember
2017)
1
2
3
4
5
TULISAN YANG DIMUAT
No. Judul tulisan Dimuat di- Link Tahun dimuat
1
2
3
4
5
MENJADI NARASUMBER
No. Kegiatan Tahun Sebagai Materi Tentang
1
2
3
4
5
.......…………, ……………………2019
(……………………………………)