formulir biodata pendaftar beasiswa aktivis … · formulir biodata pendaftar beasiswa aktivis...

2
FORMULIR BIODATA PENDAFTAR BEASISWA AKTIVIS NUSANTARA – DOMPET DHUAFA TAHUN 2019 DATA DIRI PENDAFTAR Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………… Tempat, Tgl Lahir : ................................................................................................ Alamat Tinggal : …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Alamat Asal : ……………………………………………………………………………………………. ..............................................................................................………………………………….................... ......................................................................................................................................................... Tinggi / berat badan : …………………………………………………………………………………………… Hobi / kegemaran : …………………………………………………………………………………………… Penyakit yang pernah diderita : …………………………………………………………………………………………… Golongan darah : …………………………………………………………………………………………… Asal suku : …………………………………………………………………………………………… Alamat Email : …………………………………………………………………………………………… Kelebihan : ................................................................................................ Kekurangan : ................................................................................................ DATA KELUARGA INTI (Diisi semua anggota keluarga ) No. Nama Status Dalam Keluarga Umur Pekerjaan Jumlah Penghasilan * (wajib diisi) 1 2 3 4 5 6 7 Pas Foto 4 x 6

Upload: nguyenkien

Post on 02-Apr-2019

214 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: FORMULIR BIODATA PENDAFTAR BEASISWA AKTIVIS … · formulir biodata pendaftar beasiswa aktivis nusantara – dompet dhuafa tahun 2019 data diri pendaftar nama lengkap

FORMULIR BIODATA PENDAFTAR BEASISWA AKTIVIS NUSANTARA – DOMPET DHUAFA

TAHUN 2019

DATA DIRI PENDAFTAR

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………… Tempat, Tgl Lahir : ................................................................................................ Alamat Tinggal : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Alamat Asal : ……………………………………………………………………………………………. …..............................................................................................…………………………………............................................................................................................................................................................. Tinggi / berat badan : …………………………………………………………………………………………… Hobi / kegemaran : …………………………………………………………………………………………… Penyakit yang pernah diderita : …………………………………………………………………………………………… Golongan darah : …………………………………………………………………………………………… Asal suku : …………………………………………………………………………………………… Alamat Email : …………………………………………………………………………………………… Kelebihan : ................................................................................................ Kekurangan : ................................................................................................

DATA KELUARGA INTI (Diisi semua anggota keluarga )

No. Nama Status Dalam Keluarga

Umur Pekerjaan Jumlah Penghasilan * (wajib diisi)

1

2

3

4

5

6

7

Pas Foto

4 x 6

Page 2: FORMULIR BIODATA PENDAFTAR BEASISWA AKTIVIS … · formulir biodata pendaftar beasiswa aktivis nusantara – dompet dhuafa tahun 2019 data diri pendaftar nama lengkap

Anak ke …… dari ………. Saudara ( Wajib diisi )

PENGALAMAN ORGANISASI

No. Nama Organisasi Level Organisasi

Jabatan Tahun Kepengurusan (cth: Januari-Desember

2017)

1

2

3

4

5

TULISAN YANG DIMUAT

No. Judul tulisan Dimuat di- Link Tahun dimuat

1

2

3

4

5

MENJADI NARASUMBER

No. Kegiatan Tahun Sebagai Materi Tentang

1

2

3

4

5

.......…………, ……………………2019

(……………………………………)