Nomor File

Tanggal Pengisian

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA MANDIRI VII 2014

Yogyakarta : ……………………( diisi panitia )

: ……………………………

A. DATA PESERTA

I. Identitas Calon Peserta

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Agama

Tempat/Tanggal Lahir

Tinggal

Anak

Kondisi orang tua

Telp/HP yang bisa dihubungi

Alamat tinggal

Alamat tinggal Orang tua Email

: ______________________________________________________

: Laki-laki/Perempuan

: _____________________________________________________

: _____________________________________________________

: Ikut Orang tua/saudara/kost

: ke ......... Dari .........Bersaudara

: Lengkap/Yatim/Yatim piatu

: _____________________________________________________

: _____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

: _____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

II. Data Akademis

Asal PT

Semester/ jurusan

Alamat PT

: _____________________________________________________

: _____________________________________________________

: _____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

III. Data Prestasi

No Prestasi Tahun Ket

BIDANG KEAHLIAN : - Fundraising – Pemberdayaan Masyarakat - IT

IV. Pengalaman Organisasi :

No Nama Lembaga Jabatan Tahun

IV. Data Beasiswa

No Lembaga Donor Nama Beasiswa Tahun

V. Data Kesehatan

No Nama Penyakit Kondisi Tahun

B. DATA KELUARGA

I. Ideentitas Orang Tua

No

1

2

3

4

Item

Nama

Usia

Pendidikan terakhir

Hubungan

Bapak Ibu

Kandung/tiri/angkat* Kandung/tiri/angkat*

II. Kondisi Ekonomi Keluarga

No

1 2

3 4

5

Item

Pekerjaan Penghasilan

Status rumah Kondisi rumah

Tanggungan

Uraian Ket

Pembukaan Beasiswa Mandiri 2014

Bidang Keahlian :

Fundraising : 11 orang

Pemberdayaan Masyarakat : 11 orang

IT : 4 orang

SYARAT UMUM :

1. Islam

2. Tidak Merokok

3. Belum Menikah

4. Masih Kuliah

5. IPK Minimal 3.0

6. Bersedia Aktif di DPUDT

7. Bersedia diasramakan

8. Berjiwa Sosial dan Dakwah

9. Diutamakan Domisili di DIY

Syarat Administratif :

1. Foto 4x6 2buah

2. Fotocopy Kartu Keluarga

3. Fotocopy KTM & KTP

4. Transkrip Nilai Keseluruhan / Raport (bagi semester 1)

5. Surat Keterangan Tidak Mampu dari RT

6. Surat Keterangan Tidak Mendapat Beasiswa dari Kampus

7. Mengisi Formulir Pendaftaran

- Download di www.beasiswajogja.org

- Datang ke Kantor DPUDT Jogja

Persyaratan dimasukkan Map Biru (Ikhwan), Merah (Akhwat) dan diserahkan ke

Kantor DPU Daarut Tauhiid Yogyakarta Jl Agus Salim 56 A Notoprajan Ngampilan Yogyakarta

(Alun2 Utara ke barat 500 m)

Pendaftaran : 09 Desember 2013 - 25 Januari 2014

Informasi : 0274-6560086

www.beasiswajogja.org